In uno studio dentistico ci sono molte buone ragioni per preferire il pagamento anticipato delle cure. Queste sono di natura tipicamente organizzativa. Ma ci sono anche molte buone ragioni per temere questa strategia se applicata in modo sistematico su larga scala. Queste sono di natura finanziaria e sono sostanzialmente legate al rischio di eventi negativi imprevisti. In questo articolo facciamo luce su tutti gli aspetti positivi e negativi del pagamento anticipato, con particolare riguardo alle dinamiche che hanno un alto impatto sulla leva finanziaria.
Il pagamento anticipato delle prestazioni odontoiatriche all’interno di uno studio dentistico richiede delle riflessioni approfondite, soprattutto quando comporta la concessione di uno sconto sulle tariffe di listino.
Definiamo pagamento anticipato come una modalità di gestione economica del paziente nella quale egli corrisponde all’odontoiatra il corrispettivo per le cure prima di averle effettuate.
Nella gestione di una attività sanitaria (sia in forma professionale che in forma di impresa) sono tre le dimensioni che occorre tenere sotto stretto controllo: quella patrimoniale, quella reddituale e quella finanziaria.
Nel corso di questo articolo ci occuperemo di tutte e tre queste dimensioni passando dall’una all’altra quando necessario. Una comprensione compiuta di tutte le dinamiche patrimoniali, reddituali e finanziarie di uno studio dentistico richiede una formazione estesa.
Qui ci limitiamo a trattare il tema del pagamento anticipato rinviando, per tutto il resto, ai nostri Corsi sulla Economia dello studio dentistico e Controllo di gestione, sulla Organizzazione per processi e sulla Srl Odontoiatrica.
In estrema sintesi, i punti cardine di una virtuosa gestione dello studio sono:
Ciò significa, banalmente, che deve esistere una organizzazione per processi in grado di garantire che il paziente paghi le prestazioni tendenzialmente nel momento in cui vengono effettuate (è il cosiddetto sistema del pagamento a stato di avanzamento).
Poiché l’unico modo concreto per assicurare tale ultima condizione è quello di farsi pagare un attimo prima e non un attimo dopo che la prestazione venga effettuata, ne deriva che, dal punto di vista finanziario, si viene a creare una situazione di cassa che potremmo definire come di leggero credito tendenziale nei confronti della propria pazientela (fino al 5%).
Questa situazione è ancora oggi quella che potremmo definire ideale perché comporta solo vantaggi e non presenta alcun lato negativo.
È anche la più semplice da attuare per tutti, anche per coloro che non posseggono nozioni economiche e non applicano il controllo di gestione e la contabilità ordinaria. In questi casi devi solo accertarti che il tariffario sia redditizio in tutte le sue prestazioni e il resto viene quasi in automatico.
Ma non è solo per questo che si tratta della forma migliore e nel prosieguo di questo articolo capiremo il perché.
Il pagamento posticipato si realizza quando viene concesso ai pazienti di pagare le prestazioni solo dopo averle effettuate. Tale strategia non deve essere considerata virtuosa, perché il dentista non può permettersi il lusso di fare da banca al paziente.
Se da una parte questa considerazione può considerarsi così vera da essere ovvia sul piano economico, non altrettanto potrebbe dirsi sotto altri profili, almeno a giudicare dalle discussioni cui si assiste nel settore.
C’è chi considera il pagamento posticipato come maggiormente valida sotto il profilo etico e persino chi la considera come scelta obbligata, scambiando i propri limiti e la propria incapacità gestionale per un vincolo esterno del tutto inesistente.
Senza voler citare le catene, che non solo non concedono credito alla propria pazientela ma addirittura si fanno pagare integralmente in anticipo, esiste ormai una nutrita schiera di dentisti che applica il vecchio adagio “prima pagare, poi vedere cammello”. Per cui possiamo chiudere la questione dandovi per certo che se voi siete tra quelli convinti che non sia possibile fare altrimenti, potete stare certi che il collega che ha reso la cosa possibile si trova nel raggio di max 400 metri dal vostro studio (perlomeno nei centri urbani).
I danni legati a questo sistema sono chiari a tutti e sono sostanzialmente due:
Le questioni etiche poi non c’entrano assolutamente con la tematica di cui si sta parlando se non in una chiave particolare e che rafforza il ragionamento che stiamo portando avanti. Il medico che lavora in regime privato ha il dovere etico di farsi pagare le proprie prestazioni, perché se non lo fa mette a rischio non solo sé stesso ma anche la propria organizzazione (dipendenti e collaboratori inclusi), oltre che tutto il resto della propria pazientela che paga regolarmente a ha diritto di farsi curare dal medico che ha scelto.
Se poi lo stesso medico vuole decidere di erogare qualche prestazione in forma gratuita o con trattamenti sottocosto per taluni pazienti bisognosi, potrà farlo lecitamente e strutturalmente nel tempo solo se la gran parte delle altre prestazioni sono erogate secondo buone regole di gestione, che sono esattamente quelle di cui stiamo parlando.
Questo tema è trattato anche all'interno del Corso di Management per Studi Dentistici organizzato da Dentista Manager. Partecipa anche tu.
Molti sostenitori del pagamento anticipato, lo applicano facendo ricorso ai finanziamenti per le cure dei pazienti e/o concedendo sconti pur di convincere il paziente a pagare in anticipo e integralmente tutto il piano di cura e il relativo preventivo.
Le due situazioni sono solo parzialmente diverse e hanno anche un diverso impatto sul professionista che opera in regime professionale rispetto a quello che opera in forma di impresa.
A livello intuitivo, il ricorso ai finanziamenti per i pazienti dovrebbe essere guardato solo con favore da tutti i dentisti, a prescindere dal regime di esercizio dell’attività. In fondo, farsi finanziare dai pazienti è sempre meglio che farsi finanziare dalle banche e con tutta probabilità, almeno nell’ambito dei finanziamenti a breve, costa anche meno. Il vantaggio, peraltro, resta immutato sia se parliamo di finanziamenti a breve termine che se parliamo di pagamenti integrali in anticipo sul piano di cura.
Inoltre, non si può non considerare con favore il fatto di farsi finanziare, magari per la stessa somma, da diversi soggetti (i pazienti) invece che da un unico soggetto forte (quale la Banca). Questo è vero soprattutto se consideriamo che lo scoperto di conto (o fido) costituisce la forma di finanziamento maggiormente utilizzata per la copertura del fabbisogno del cosiddetto capitale circolante e che è anche normalmente più costosa (tra interessi e commissioni varie). In più, è revocabile liberamente dalla Banca in ogni momento.
I finanziamenti aperti dai pazienti si prestano bene ad assicurare alcuni vantaggi interessanti per lo studio dentistico:
Tuttavia, a fronte di questi innegabili vantaggi, si presenta alla nostra attenzione una serie di altre potenziali criticità.
Le criticità dei finanziamenti aperti dai pazienti sono principalmente i seguenti:
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Ora possiamo meglio indagare il motivo per il quale abbiamo considerato il pagamento anticipato integrale delle cure come un vantaggio finanziario parziale.
Se usciamo dall’aspetto fiscale, professionista e imprenditore si trovano di fronte ad una realtà molto simile sotto il profilo strettamente finanziario: quei soldi incassati, per la gran parte, non sono soldi su cui si può contare per finanziarsi.
Per ogni 100 euro incassati infatti vanno tenuti da parte almeno 55 euro per costi variabili. Dico almeno perché capita spesso che nel caso concreto si abbiano costi variabili anche più alti (si pensi al caso in cui il collaboratore venga pagato più del 35% del pagato paziente).
Poi occorre capire se vada accantonato qualcosa anche per la copertura dei costi fissi e qui la faccenda si fa più complicata. Se siamo già al punto di pareggio (break even point) è assai probabile che ci si trovi in una situazione in cui permane un certo grado di capacità produttiva ancora libera da utilizzare senza che questo aumento di produzione si traduca in un ulteriore aumento dei costi fissi. Tale capacità non è tuttavia infinita e quindi in presenza di un utilizzo molto spinto della leva può capitare che si debba mettere in conto di accantonare un piccolo contributo aggiuntivo alla copertura dei costi fissi incrementali (magari un altro 5%).
Inutile dire che tali discorsi li può affrontare solo chi ha nozione e controllo su queste dinamiche e non certo chi è completamente al buio su questi argomenti. Tralascio di inserire questi costi nel ragionamento perché si tratta di una variabile il cui peso reale dipende da caso a caso (in alcuni casi pari a 0 e in altri può arrivare anche a 5 o a 10 euro). Mi limito tuttavia ad avvertire che potrebbe doversi tenere conto anche di questo.
Torniamo quindi al conto e vediamo se c’è da inserire altro.
Sicuramente ai 45 € rimanenti, rispetto ai 100 originari, dobbiamo aggiungere il costo del finanziamento (o lo sconto implicito alla dilazione) che va dal 5% al 10%. Stiamo in media, diciamo 7,5.
E siamo a 37,5 €. Poi ci sono le imposte. E qui la storia si fa interessante.
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Perché se parliamo di impresa e ipotizziamo che la stessa sia ben gestita e cioè che abbia un margine di guadagno (Ebit) del 25% e un utile prima delle tasse almeno del 15%, le imposte peseranno effettivamente in ragione di 4,17 euro (100 – 85) x (Ires 24% + Irap 3,8%).
Ci sarebbe da considerare anche l’effetto contributivo (Quota b Enpam sugli utili – anche se non distribuiti – per i soci medici + contributo Enpam sul fatturato odontoiatrico) ma la tralascio per semplicità e anche perché, soprattutto per una Srl Odontoiatrica, ci sono mille modi per ridurre l’utile al minimo indispensabile; e poi va considerato che a voler essere precisi anche il contributo sul fatturato andrebbe calcolato solo sulla parte di fatturato pagato anticipatamente che non si sarebbe potuto conseguire con altre forme di pagamento e tutti capite che si tratta di un calcolo più o meno impossibile da effettuare.
Calcoliamo 2 euro in più giusto per far veder che non abbiamo trascurato l’argomento. Fanno quindi 6,17 €.
Per la società quindi, dei 100 euro originari ne sono rimasti 31,33. Siamo abbastanza certi che le cose vadano così perché l’impresa paga le imposte solo sul fatturato effettivamente prodotto per cui, quando prima quando poi, le imposte da pagare sono queste.
Possiamo dire lo stesso per il professionista e in particolare possiamo dire lo stesso quando il professionista fa partire la giostra dei pagamenti anticipati al primo anno?
Direi proprio di no.
Ripartiamo dai 37,5 € su 100 incassati che ci rimanevano prima di calcolare il peso per le imposte future da pagare: per ogni 100 euro incassati in anticipo, soprattutto se il gioco inizia nei dintorni della fine dell’anno, è plausibile ipotizzare che il professionista non sia riuscito ad effettuare alcuna o solo poche prestazioni relative al piano di cura integrale e che quindi non abbia sostenuto ancora nessuno dei relativi costi oppure che abbia sostenuto ben pochi dei relativi costi.
Il che significa che, andando la sua contabilità per cassa, tutti i 100 euro (o la gran parte di essi) siano pienamente imponibili!
100 x Enpam 19,50% = 19,50
(100 – 19,50) x 43% (Irpef + addizionali) + 3,8% IRAP = 37,67
Per un totale di euro 57,174 €.
Si tratta 20 euro in più rispetto ai 37,5 della Srl Odontoiatrica.
Il che significa che il primo anno il nostro amico dentista farebbe bene a far partire la nuova modalità di pagamento anticipato a partire dal 2 gennaio, in modo da avere il tempo di sostenere il maggior onere possibile per costi legati alle cure e poterlo dedurre, riducendo l’imponibile su cui poi andrà a pagare imposte e contributi. Comunque vada, deve mettere in conto che il gioco non solo non produrrà alcun vantaggio finanziario, ma addirittura uno svantaggio finanziario e una perdita, persino a fronte di redditività della gestione molto positiva e vicina all’optimum (25%).
Vero che tale effetto potrebbe venire almeno in parte riassorbito negli anni successivi, perché i costi di produzione legati ai piani di cura già pagati nell’anno precedente andranno fatalmente a ridurre anche l’imponibile di quegli anni e anche il carico fiscale. Ma è meglio non contare troppo su questo effetto di riassorbimento.
Se infatti il professionista continua – come è plausibile e logico che sia, perlomeno nella gran parte dei casi – a praticare queste modalità di pagamento, l’effetto di cui sopra non peserà più di tanto perché anche i nuovi ricavi non prodotti impatteranno sull’imponibile e lo riporteranno molto vicino al suo livello naturale e cioè quello che avrebbe senza il booster creato dalla leva dei pagamenti anticipati.
Il che significa che il danno nel primo anno comunque resta tale e tutto quello che puoi fare è semplicemente tentare di ridurlo iniziando a farti pagare in queste modalità il 2 gennaio.
Appare quindi evidente che la società molto più del professionista si troverà in una situazione ancora una volta previlegiata anche sotto questa particolare profilo che stiamo indagando: le rimarranno quindi una trentina di euro su cento sui quali contare come finanziamento a breve.
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La società ben gestita e ben organizzata poi si comporterà nel modo di seguito descritto:
E qui veniamo al punto essenziale: c’è un unico e grande motivo per il quale la modalità pagamento anticipato non è oggettivamente la migliore delle forme di pagamento e perde rispetto alla modalità a stato d’avanzamento. Il motivo è che tale modalità si porta dietro sempre un problema insormontabile, il che la rende una soluzione buona a metà.
Perché se si continua strutturalmente a farsi pagare in anticipo per trattamenti che non si sono ancora prodotti e ad un certo punto si decide di fermarsi, si dovrebbe anche restituire i soldi al cliente al quale non si è fatto in tempo ad eseguire le prestazioni già pagate e di quei soldi si è provveduto ad accantonarne solo una parte.
D’altra parte, se si fossero accantonati tutti, non si sarebbe conseguito evidentemente alcun vantaggio finanziario. Si sarebbe fatto solo da cassetta di sicurezza per i propri clienti e per di più gratis.
Se invece se ne accantona una parte, a fronte del vantaggio finanziario conseguito, ci si sta anche obbligando a non fermarsi oppure a rinunciare a parte dei propri guadagni pur di potersi permettere il lusso di andare in pensione (o di liquidare la azienda ad un prezzo pieno e non decurtato di quella passività potenziale, che il compratore di sicuro non pagherà).
Fin qui sarebbe ancora possibile senza grandi problemi trovare una soluzione.
Se so che sono vicino alla chiusura dell’attività, a mano a mano che mi avvicino al termine, seguo l’esempio dell’azienda virtuosa di cui sopra e riduco la produzione pendente fino ad annullarla (riducendo progressivamente i pagamenti anticipati) e sono a posto.
Se invece ho continuato a lavorare come se nulla fosse fino al momento dello stop, posso anche optare per una soluzione alternativa.
In fondo, il fatto di dover restituire parte dei soldi prendendoli dai mei guadagni costituisce sicuramente un minus ma non posso non tenere conto del fatto che i vantaggi finanziari che mi sono preso negli anni, per effetto della prassi che stiamo indagando, avranno a loro volta comportato ulteriori guadagni dal punto di vista reddituale (e non solo finanziario) e quindi si tratterebbe comunque di uno scambio equo e ancora profittevole per la struttura sanitaria.
In altri termini, non solo ho conseguito i vantaggi legati al fatto che ho incassato prima di sostenere i costi e quindi mi sono ritrovato pro tempore un plus di cassa ma ho anche potuto investire sia pur pro tempore quel plus di cassa, il che ha comportato anche guadagni puri.
Peccato che i fermi attività non siano solo quelli programmati ma anche quelli improvvisi, imprevisti e imprevedibili e di fronte a casi come questi tutto il discorso fatto fino ad ora non regge più.
Ti può capitare di doverti fermare da un giorno all’altro per un infortunio, una malattia e la morte. E soprattutto per il professionista, questa è una circostanza che può produrre effetti nefasti in presenza di una grande produzione pendente ancora da smaltire.
Questo rischio vale soprattutto per il professionista perché nel caso dell’impresa possono essere altri collaboratori a portare a termine le prestazioni. Questa possibilità non sussiste per il professionista, soprattutto in caso di morte, in quanto lo studio muore e l’attività professionale che vi si svolge non hanno vita autonoma senza di lui e quindi muoiono con lui.
Ecco perché preferiamo ancora lo stato d’avanzamento ai pagamenti anticipati. Al vantaggio finanziario, che peraltro vediamo bene solo per l’impresa sanitaria – preferiamo la libertà e la sicurezza che lo stato d’avanzamento ancora ci garantisce.
Il che ovviamente non significa che noi si sia contrari ai pagamenti anticipati in toto, soprattutto per il caso dell’impresa.
Siamo contrari in realtà all’idea di utilizzare il pagamento anticipato come prima opzione o come quasi unica opzione, spinta al massimo grado possibile, al fine di conseguire un vantaggio finanziario puro.
Consideriamo invece utile utilizzare quelle forme per chiudere tutti quei preventivi che altrimenti non si sarebbe potuto chiudere: è il caso di quei preventivi incapienti rispetto alle concrete possibilità di pagamento del paziente, che si può permettere di pagare solo ed esclusivamente a piccole rate mensili. Soprattutto per l’impresa e molto meno per il professionista che continua ad esercitare come tale.
Non si parli poi di quelle imprese e professionisti che non sanno qual è la propria redditività, che non accantonano i famosi 70 euro in bilancio e se li spendono per la Porsche (o per il 3d, non fa poi molta differenza), che non hanno alcuna organizzazione contabile etc.
Chiaro che costoro non ci devono proprio pensare ad utilizzare queste leve se prima non hanno sistemato tutto il resto.
Per altro verso, non si può fare a meno di far notare che esistono aziende e studi sanissimi, da ogni punto di vista, che non praticano altro che lo stato d’avanzamento e studi decotti che facevano ampio uso dei pagamenti anticipati.
A ben vedere, tuttavia, esiste un’altra categoria di persone che fa molto bene a ignorare le nostre considerazioni.
E sono coloro – e ce ne sono sicuramente nelle catene ma anche nelle imprese con soci medici e tra i professionisti – che spingono quella leva al massimo perché sanno benissimo che una mattina non riapriranno la serranda e scapperanno con la cassa. Non sono temi di nostra competenza.
Tuttavia, non possiamo non ammettere che se esiste qualche operatore che ha piena ragione nell’ignorare queste considerazioni è proprio quello che appartiene a quella categoria.
Un dentista comune che non abbia spiccate competenze in ambito di finanza d’impresa non dovrebbe mai permettere che la leva finanziaria sia dominante rispetto alla produzione.
Rivendicare il primato dell’Economia sulla Finanza non è tanto uno slogan reazionario, quanto piuttosto un comportamento improntato alla prudenza e alla saggezza, almeno fintanto che la professione è concepita nella sua dimensione più tradizionale.
Non fosse per altro motivo che uno: il cigno nero è imprevedibile per definizione.
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