Odontotecnico, Odontoiatra e lo Studio dentistico del futuro

Odontotecnico e Odontoiatra hanno sempre avuto un rapporto controverso e incoerente: sono indispensabili uno per l’altro, ma tendono a trattarsi vicendevolmente con diffidenza e, anche, con una certa rivalità.

All’origine di questo rapporto ci sono conflitti e promiscuità nelle quali ognuna delle due parti ha molto da farsi perdonare. Il mancato rispetto dei perimetri professionali di competenza, storicamente, ha fatto comodo ad entrambi ed ognuno ha finto, ipocritamente, di subire gli sconfinamenti dell’altro per mero interesse, non solo di natura economica.

Come sempre, anche questa volta, il tempo è galantuomo. Il mutare degli eventi, delle tecnologie, della cultura generale e del mercato stesso, ha portato con sé modelli nuovi di lavoro ed anche un diverso modo di relazionarsi, sempreché si sia disposti a tirare una riga sul passato e a lavorare per il futuro: nel rispetto delle regole e in una logica win-win cui la mentalità italica non si è ancora abituata.

In questo articolo, con l’aiuto delle norme, cerchiamo di ridisegnare il rapporto tra odontotecnico e odontoiatra nello scenario attuale, partendo dalla prospettiva che il maggior beneficio si ottiene quando tutte le parti in causa sono soddisfatte e non quando, all’interno dello stesso contratto, una parte fa le spese in favore dell’altra.

In uno scenario di contrapposizione ideologica, ognuna delle parti in causa (Stato e legislatore compresi) ha responsabilità storiche e attuali sulle quali dovrebbe riflettere.

Comunque vada, questo articolo è destinato a scontentare tutti e a suscitare polemiche e, se questo accadrà, significherà solo che siamo riusciti a toccare gli argomenti giusti.

Un mondo fatto di ipocrisie e di lobbies

I conflitti internazionali ci stanno insegnando, ancora una volta, che dopo molti anni di rivendicazioni reciproche è difficile identificare con certezza il confine tra il bene ed il male, tra ciò che è giusto e ciò che è sbagliato, tra la ragione e il torto, soprattutto quando la prospettiva si limiti a considerare le sole due fazioni contrapposte.

Allargando lo sguardo da una prospettiva più ampia e cercando di mantenere un filtro oggettivo, invece, le questioni possono apparire molto più chiare, anche se non esatte. Vale per le questioni politiche e sociali sovranazionali, per le faide locali o per le beghe di cortile (come la nostra).

Proviamo a ridisegnare, dunque, tale prospettiva.

Innanzitutto la scienza e l’arte medica non si occupano solo di odontoiatria. E’ interessante analizzare cosa è successo in ambiti diversi dal nostro per capire che non siamo l’ombelico del mondo. Vicende analoghe al conflitto odontotecnico vs. odontoiatra hanno trovato fisiologiche e intelligenti composizioni senza alcun attrito tra altri medici e altri tecnici.

Gli ortopedici, per esempio, sono accompagnati, nel loro percorso professionale, dai tecnici ortopedici e dai podologi. Di seguito la descrizione del profilo dei tecnici ortopedici sul sito ufficiale della Fioto:

Il Tecnico Ortopedico, ai sensi del DM 665/1994, è il professionista sanitario che progetta, realizza, adatta e provvede alla fornitura e messa in servizio di tutti i dispositivi medici esoscheletrici, di tipo meccanico o che utilizzano energia esterna o energia mista corporea ed esterna. Questi dispositivi possono essere di natura funzionale o posturale e avere funzione sostitutiva, correttiva, compensativa e di sostegno dell’apparato locomotore, nonché gli ausili tecnici a tal fine prodotti, compresi i sistemi di seduta.
Il Tecnico Ortopedico opera su diagnosi medica, nel rispetto del piano terapeutico/riabilitativo individuale, previa autonoma e diretta valutazione tecnico/clinica del paziente.

E’ noto che Il DM 13.3.2018 ha istituito l’Albo della professione sanitaria di Tecnico Ortopedico, facendo convergere questo profilo professionale in un grande contenitore comune ad altre professioni sanitarie, che citeremo di seguito.

Per capire cosa fa, nella pratica quotidiana, il Tecnico Ortopedico, possiamo leggere quanto riporta sul proprio sito l’Antoi, il sindacato maggiormente rappresentativo della categoria

Il Tecnico Ortopedico è l’operatore sanitario che, in possesso del titolo abilitante la professione, su prescrizione medica e successivo collaudo, opera la costruzione e/o adattamento, applicazione e fornitura di protesi, ortesi e di ausili sostitutivi, correttivi e di sostegno dell’apparato locomotore, di natura funzionale ed estetica, di tipo meccanico o che utilizzano l’energia esterna o energia mista corporea ed esterna, mediante rilevamento diretto sul paziente di misure e modelli.

Il Tecnico Ortopedico, nell’ambito delle proprie competenze:

• addestra il disabile all’uso delle protesi e delle ortesi applicate;
• svolge, in collaborazione con il medico, assistenza tecnica per la fornitura, la sostituzione e la riparazione delle protesi e delle ortesi applicate;
• collabora con altre figure professionali al trattamento multidisciplinare previsto nel piano di riabilitazione;
• è responsabile dell’organizzazione, pianificazione e qualità degli atti professionali svolti nell’ambito delle proprie mansioni.

Il tecnico ortopedico esercita la sua attività professionale in strutture sanitarie, pubbliche o private, in regime di dipendenza o libero-professionale secondo il Decreto Ministeriale 665/94. Fa parte delle professioni tecnico sanitarie (area tecnico-assistenziale) e svolge la sua attività con autonomia professionale.

Ora, pare evidente anche a chi non conosce questa figura, che il tecnico ortopedico svolge una attività del tutto simile a quella del tecnico odontoiatrico (detto appunto odontotecnico). A differenza di quest’ultimo, però, opera direttamente sul paziente e lo tocca con le proprie mani, superando così un tabù inviolabile nella nostra professione. Questa attività è considerata di valore tale da integrarsi perfettamente con quella del medico specialista, senza peraltro che nessuno si senta defraudato di qualche competenza, privilegio o esclusiva.

Altra considerazione importante: questo caso non è isolato.

Al contrario, l’esempio fatto, nel mondo della medicina, non solo non è una eccezione, bensì è una regola. Non possiamo trattare nel dettaglio tutti i casi analoghi, ma almeno un elenco è opportuno farlo. Di seguito tutte le figure professionali con il relativo riferimento:

• Tecnico sanitario di radiologia medica D.M. 26 settembre 1994, n. 746, per la Radiologia;
• Tecnico audiometrista D.M. 14 settembre 1994, n. 667, e Tecnico audioprotesista D.M. 14 settembre 1994, n. 668, per l’Otorinolaringoiatria;
• Tecnico ortopedico e Podologo D.M. 14 settembre 1994, n. 665 e 666, per l’Ortopedia e traumatologia;
• Dietista D.M. 14 settembre 1994, n. 744, per la Dietologia o l’Endocrinologia;
• Tecnico di neurofisiopatologia D.M. 15 marzo 1995, n. 183, per la Neurologia e specialità affini;
• Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare D.M. 27 luglio 1998, n. 316, per la Cardiologia;
• Igienista dentale D.M. 15 marzo 1999, n. 137, per l’Odontoiatria;
• Logopedista D.M. 14 settembre 1994, n. 742, per la Neurologia, la Fisiatria o l’Odontoiatria;
• Ortottista D.M. 26 settembre 1994, n. 743, per l’Oculistica;
• Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva (tnpee) D.M. 17 gennaio 1997, n. 56, per la Fisiatria;
• Tecnico della riabilitazione psichiatrica D.M. 29 marzo 2001, n. 182, per la Psichiatria;
• Tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro D.M. 17 gennaio 1997, n. 58, per la Medicina del Lavoro.

Mancano ancora Fisioterapisti, Osteopati, ecc, per i quali si dovrebbe scrivere un articolo a parte.

Non possiamo escludere che i vari Otorinolaringoiatri, Oculisti, Neurologi, Fisiatri, Cardiologi, Medici del lavoro, Dietologi, Psichiatri, ecc., (oltre agli Ortopedici di cui si è detto), non abbiano esercitato qualche forma di resistenza corporativistica in un senso o nell’altro, ma i fatti oggi sono questi: decine di migliaia di professionisti NON medici operano direttamente sul paziente per offrire percorsi di prevenzione, diagnosi e cura migliori e più completi di quanto i medici non facessero in passato.

Nessuno di questi è oggi considerato un artigiano, fabbricante o commerciante, neppure quando fabbrica, compra o vende ortesi, protesi o dispositivi medici di qualche tipo.

Tutto ciò consente, peraltro, agli specialisti di dedicarsi ad attività che eventualmente possano ritenersi più qualificanti sul piano professionale, più gratificanti sul piano personale e più remunerative sul piano economico.

I vari tecnici elencati (chi più, chi meno) operano:

• a contatto diretto con il paziente,
• in presenza fisica o meno del medico specialista di riferimento,
• nello stesso luogo dove esercita lo specialista oppure in un luogo diverso (sotto il profilo autorizzativo).

Ora torniamo a considerare la situazione dell’odontotecnico e dell’odontoiatra.

Abusivismo e contro abusivismo

Qualcuno sano di mente e intellettualmente onesto potrebbe forse confutare il parallelismo tra la folla di professionisti tecnici appena citata e la figura dell’odontotecnico, ciascuno in relazione al proprio medico specialista di riferimento? Ci riferiamo alla sostanza delle relative professioni, non alle basi giuridiche o formative.

Se così stanno le cose ci possiamo porre alcune domande:

• perchè tutti i tecnici sanitari hanno visto il proprio riconoscimento professionale tranne l’odontotecnico?
• perchè, perfino in odontoiatria, è stato riconosciuto il profilo dell’Igienista dentale (che pure ha una ontogenesi molto più recente) e non quella dell’odontotecnico?

Io non sono mai stato nei luoghi dove si pensano e si fanno le regole del gioco, ma vivo la professione da oltre trent’anni e sono in grado di capirne le logiche di fondo. Queste logiche devono essere dette in modo chiaro.

Abbiamo solo due risposte valide alle domande di cui sopra.

Da una parte gli odontoiatri sono storicamente afflitti da mentalità e ideologie reazionarie. Da anni combattono solo battaglie di retroguardia, anche rinunciando alla propria convenienza professionale pur di mantenere il feudo intatto. Chi sarebbe sorpreso nel constatare che alcuni dentisti che oggi guidano la categoria sono gli stessi che per decenni hanno fatto lavorare gli odontotecnici abusivamente nei propri studi? O che altri sono vecchi odontotecnici abusivi che hanno conseguito una laurea?

Molto spesso gli odontoiatri hanno sfruttato la maggiore competenza tecnica degli odontotecnici mettendola al servizio dei pazienti e dei propri interessi personali, ottenendo così un risultato meritevole di qualità delle prestazioni e di profitto, ma sanzionabile sul piano della legalità. Nel tempo si è creata una relazione tossica tra le due categorie apparentemente costruita sul riconoscimento reciproco, ma nella realtà basata sul potenziale ricatto, sull’ipocrisia, sulla diffidenza e, per non farsi mancare niente, anche su un malcelato senso di superiorità da parte degli odontoiatri nei confronti dell’odontotecnico.

Dall’altra parte ci sono gli odontotecnici, che in questa vicenda non hanno recitato solo la parte delle vittime. L’odontotecnico ha capito da almeno 80 anni che avrebbe potuto sostituirsi all’odontoiatra nel rapporto diretto con il paziente, anche grazie al fenomeno di collusione sopra descritto. E lo ha fatto più o meno clandestinamente fino ai giorni nostri seguendo i piani di clivaggio posizionati tra l’omertà generale e l’elasticità delle norme. Per molto tempo ha operato di nascosto in finti studi dentistici (l’abusivo vero), poi ha imparato a costituire società di persone o imprese individuali (l’abusivo mascherato), poi si è convertito alle società di capitale (l’abusivo imprenditore) ed infine ha scoperto che attraverso Stp attentamente configurate avrebbe potuto perfino iscriversi all’Albo degli odontoiatri (l’abusivo legalizzato).

La cieca (quanto futile) rivalità tra queste due categorie trova una delle sue massime espressioni nel disperato tentativo  dell’odontotecnico di squalificare la professionalità dell’odontoiatra, rivendicando ed avocando in esclusiva per sé stesso la realizzazione di manufatti protesici ed ortodontici. A questo tentativo di ribaltamento totale della realtà deve aver contribuito certamente la frustrazione di un artigiano che vive il futuro come una perenne minaccia e vede fortemente ridimensionato il proprio ruolo dalle macchine intelligenti.

Invece di cogliere le opportunità evolutive di una esperienza analogica giunta quasi al capolinea e invece di reinventarsi un modello nuovo di collaborazione con l’odontoiatra, anche le rappresentanze della categoria odontotecnica hanno preferito arroccare il feudo (quasi vuoto), con una battaglia di retroguardia molto simile a quella degli odontoiatri e dominata dall’ideologia.

Siamo arrivati al dunque e forse possiamo dare una risposta alla domanda delle domande: perchè l’odontotecnico è l’unico tecnico escluso dal mondo delle professioni sanitarie? Ovvero, perchè l’odontotecnico non ha un percorso professionalizzante in ambito universitario?

La risposta è semplice: nessuna delle due parti è in grado di cogliere il cambiamento, a livello apicale c’è uno scollamento tra realtà e percezione e della dimensione professionale si ha solo un lontano ricordo:

• l’odontotecnico guarda con orrore ad un percorso formativo in ambito accademico che, pur potendo aprire ad un profilo professionale vero, lo costringerebbe alla fatica di doversi mettere in discussione, rinnegare il passato e soprattutto compromettere una (piccolissima oramai) rendita di posizione;
• l’odontoiatra continua a vedere nell’odontotecnico una potenziale minaccia ed è terrorizzato all’idea di vederlo entrare nelle aule accademiche.

Ora che abbiamo sgomberato il campo dagli errori, proviamo ad assumere un atteggiamento propositivo per il futuro.

Dal processo analogico al workflow digitale

Come già anticipato, una delle battaglie più feroci di questa guerra tra odontotecnico e odontoiatra si è giocata sul tema del digitale.

Che il mondo digitale stia soppiantando quello analogico in modo trasversale in tutti gli aspetti della nostra vita professionale (oltreché di quella privata) è un fatto che non ammette discussioni tra soggetti in buona fede. Sono almeno vent’anni che i dentisti acquisiscono impronte con strumenti digitali. E se all’inizio era una pratica rara, oggi è quasi la regola per gli studi che avranno un futuro.

Che gli strumenti digitali abbiano pervaso il modo di progettare e realizzare i manufatti protesici o ortodontici è un altro fatto che non richiede dimostrazioni: basti pensare ai milioni di euro di fatturati delle aziende nell’ambito del Cad-Cam o della radiologia 3d (sia software che hardware).

La produzione letteraria (sostenuta dalla comparsa di società scientifiche specializzate nel digitale), le strategie di marketing odontoiatrico e di comunicazione dilaganti e la depressione dell’odontotecnica tradizionale, disegnano un quadro generale di transizione molto avanzata. Nessun comparto ha realizzato appieno le ambizioni del Piano Industria 4.0 come quello dentale.

Tutto questo ha portato, come abbiamo scritto più volte su questo blog, una serie enorme di vantaggi per tutti gli stakeholders:

• maggiore predicibilità e ripetibilità degli output,
• migliore comunicazione con il paziente,
• innalzamento degli standard di qualità medi delle prestazioni,
• riduzione dei costi variabili di produzione,
• tempi di esecuzione più brevi,
• minor numero di appuntamenti,
• customizzazione estrema del prodotto,
• superiore sostenibilità energetica e ambientale,
• abbattimento dei rischi sui luoghi di lavoro,
• riduzione dello stress organizzativo per semplificazione dei processi.

A fronte di un vantaggio competitivo schiacciante l’odontoiatra e l’odontotecnico digitale registravano solo tre aspetti negativi:

• incremento dei costi fissi necessari per l’investimento in strumenti digitali,
• la necessaria curva di apprendimento
• la depressione dell’eccellenza artigianale legata alle lavorazioni analogiche tradizionali.

Tuttavia il corso dei fatti ci ha mostrato che:

• l’incremento dei costi fissi è stato ampiamente compensato (in molti casi addirittura azzerato) dalle politiche fiscali messe in campo dall’Unione Europea prima e dai vari governi italiani poi;
• la curva di apprendimento è stata particolarmente veloce per coloro che non appartengono alla generazione dei boomers (ovvero quelli destinati ad occupare il mercato nei prossimi decenni);
• la depressione dell’eccellenza artigianale, dobbiamo riconoscerlo tutti (sia odontotecnico che odontoiatra), è purtroppo confinata ad alcune realtà isolate le quali potranno continuare a sfruttare le proprie competenze superiori anche nel mondo del digitale, pur cogliendone gli elementi di vantaggio.

Nonostante i segnali del legislatore e del mercato fossero tutti favorevoli alla integrazione Odontoiatra-Odontotecnico sul campo del digitale, entrambe le parti hanno preferito alimentare la contrapposizione piuttosto che celebrare l’unione cui accenneremo più avanti. Invece di ridefinire il proprio ruolo adattandosi al contesto, soprattutto l’odontotecnico ha preferito combattere la propria battaglia di retroguardia:

1. In un primo tempo ha tentato di sostenere che le apparecchiature digitali non avrebbero mai potuto garantire la stessa qualità delle lavorazioni analogiche.
2. Poi ha tentato di sostenere che gli odontoiatri non sono titolati per il loro utilizzo in office.
3. Infine ha tentato di sfruttare la normativa sui dispositivi medici per accreditare l’idea che anche l’odontoiatra dovesse sottostare integralmente alle prescrizioni del Regolamento UE 2017/745.

Esaminiamo di seguito questi ultimi due argomenti per cercare di fare chiarezza (il primo è ampiamente smentito dai fatti).

Normativa di riferimento

Il presupposto giuridico che rende possibile l’esecuzione di prestazioni odontotecniche sul proprio paziente da parte di un odontoiatra discende da due condizioni essenziali, che devono ricorrere contemporaneamente:

• la presenza di requisiti soggettivi, relativi dunque al soggetto che effettua l’attività
• la presenza di requisiti oggettivi, relativi al luogo ed alle risorse con cui si effettua l’attività

I requisiti soggettivi hanno a che fare con il soggetto che effettua le prestazioni. Si tratta quindi di stabilire se un odontoiatra abbia le competenze o meno per realizzare manufatti protesici o ortodontici e se sia abilitato a farlo.

Tanto per le competenze quanto per l’abilitazione ci soccorre, in prima istanza il tipo di laurea conseguita, che già nel titolo parla in modo esplicito di “Laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria”. Il piano di studi dell’odontoiatra ricomprende non solo le competenze relative alla protesi in ambito clinico, ma anche le tecniche per la sua realizzazione. Anche le responsabilità professionali relative al manufatto protesico sono a carico dell’odontoiatra, indipendentemente da chi abbia provveduto alla relativa fabbricazione.

La normativa attualmente in vigore non contiene riferimenti specifici all’utilizzo del cosiddetto “chairside Cad Cam”, ma sulla materia si sono espressi da molto tempo sia il Ministero della Salute con la famosa Circolare Marletta del 2012, sia la Magistratura con la Sentenza del Tribunale di Vicenza 1686/2015.

La circolare Marletta sul Cad Cam

In questo documento si ribadisce che:

• il dentista esegue una prestazione sanitaria quando realizza personalmente un manufatto in Cad Cam
• la protesi realizzata in questo modo è il frutto di una “attività intellettuale” che qualifica il dentista non come un fabbricante di dispositivi medici su misura, ma come colui che li mette in servizio.

Il dispositivo protesico è dunque parte della terapia e del piano terapeutico, allo stesso modo di quando il dentista effettua un intarsio diretto in bocca.

Riportiamo testualmente il contenuto della circolare:

Sono presenti da tempo sul mercato apparecchiature vendute ed utilizzate direttamente dagli odontoiatri, basate sulle tecniche CAD-CAM, le quali eseguono direttamente tutte le fasi che permettono la realizzazione di elementi (protesi) dentali (ad esempio corone, faccette ed intarsi).

Il processo è gestito in automatico: si parte dal rilevamento della impronta sul dente (opportunamente “preparato” dall’odontoiatra) tramite sistemi di lettura ottica che viene elaborata al computer (progettazione), per finire, quindi, con la lavorazione di appositi “blocchetti” – marcati CE come dispositivi medici di serie – da cui si formerà l’elemento dentario che verrà successivamente applicato dall’odontoiatra al paziente.

Questa Direzione Generale, con precedenti note inviate alle principali associazione di categoria, ha fatto rilevare che l’odontoiatra che realizza elementi dentari con le tecniche sopra descritte non è da considerarsi un fabbricante che immette in commercio dispositivi medici su misura, ma è un operatore professionale che fornisce una prestazione “professionale” nell’ambito della quale applica ed adatta un prodotto per la cura del proprio paziente.

Si ribadisce che l’attività dell’odontoiatra nell’utilizzo delle tecniche CAD-CAM si configura come prestazione sanitaria solo nei casi in cui il professionista realizza personalmente l’adattamento di un dispositivo di serie presso il proprio studio, impiegando le tecniche sopra indicate ad uso esclusivo dello studio professionale medesimo.

L’odontoiatra sarà, comunque, responsabile, nell’ambito della prestazione professionale svolta sul paziente, anche della realizzazione (composizione) del prodotto che viene adattato ed applicato al paziente stesso.
Si ritiene necessario, quindi, fornire le seguenti raccomandazioni di carattere generale al professionista che utilizza le apparecchiature e le tecniche di cui si tratta:

• l’odontoiatra deve attenersi alle istruzioni d’uso che accompagnano sia i dispositivi medici marcati CE di serie che devono essere adattati, sia i macchinari impiegati (in particolare per quanto riguarda le istruzioni da seguire negli adattamenti dei dispositivi di serie ed nell’impiego
  dei macchinari);
• anche sulla base delle predette istruzioni d’uso, l’odontoiatra dovrà fornire al paziente, anche in forma scritta, idonee informazioni (ad es. avvertenze e controindicazioni, precauzioni in caso di cambiamento delle prestazioni dell’elemento applicato, tipo di materiali utilizzati per la realizzazione dell’elemento stesso);
• l’odontoiatra dovrà assicurare la rintracciabilità dei blocchetti utilizzati e del relativo materiale e si dovrà impegnare ad attuare una idonea manutenzione dell’apparecchiatura utilizzata, in base a quanto stabilito dal fabbricante nel manuale d’uso, conservando idonea documentazione in proposito;
• l’odontoiatra dovrà comunicare al Ministero della Salute, ai sensi dell’articolo 9 c. 2 del D. Lgs. 46/97, gli incidenti eventualmente rilevati.

Infine, a tutela della salute dei pazienti, si ritiene necessario che l’odontoiatra conservi idonea documentazione relativa alle singole applicazioni, consistente in:

• tipo di materiali utilizzati, anche al fine della rintracciabilità degli stessi;
• tipo di macchinario impiegato;
• immagine della impronta elettronica rilevata;
• disegno della protesi effettuata (progettazione).

La sentenza del tribunale di Vicenza

La questione è poi finita nelle aule del Tribunale, con esito analogo a quanto riportato nella Circolare Marletta.

Nel 2015 la sentenza del Tribunale di Vicenza (n. 1686/2015) ha scatenato un ampio dibattito riguardo le competenze degli odontoiatri nella fabbricazione di corone dentarie in ceramica utilizzando tecnologie CAD/CAM, senza dover fornire una dichiarazione di conformità.

La controversia nasce dalle sanzioni comminate dai NAS a vari dentisti per non aver redatto la documentazione prevista dal D.Lgs. 24 febbraio 1997, n. 46, emendato con il D.Lgs. 25 gennaio 2010, n. 37, che recepisce le direttive europee sui dispositivi medici.

Gli odontoiatri sostengono che le corone realizzate in studio non sono dispositivi medici su misura, ma adattamenti di dispositivi prodotti in serie e già certificati dal produttore. Al contrario, le associazioni degli odontotecnici insistono che tutti i dispositivi protesici, compresi quelli realizzati con fresatori CAD/CAM, sono dispositivi medici su misura e devono essere fabbricati da laboratori odontotecnici registrati presso il Ministero della Salute, corredati dalla necessaria documentazione di conformità.

Come abbiamo visto, il Ministero della Salute aveva già espresso un parere favorevole agli odontoiatri, sostenendo che possono adattare blocchetti di materiale composito per l’applicazione sui pazienti senza dover produrre la documentazione per i dispositivi su misura. Questo parere è stato ripreso dal Tribunale di Vicenza nella sua decisione.

Nel caso specifico, uno studio odontoiatrico sanzionato per 7.200 euro ha contestato la multa, sostenendo di non aver fabbricato dispositivi su misura. La Prefettura competente ha chiesto la conferma della sanzione. Il Tribunale ha accolto il ricorso, aderendo ai principi dettati dal Ministero della Salute, affermando che l’odontoiatra non rientra nella definizione di “fabbricante” poiché non immette in commercio dispositivi, ma fornisce una prestazione professionale.

La normativa, infatti, definisce il fabbricante come colui che progetta, fabbrica, imballa ed etichetta un dispositivo per la commercializzazione a proprio nome. L’attività dell’odontoiatra, invece, è principalmente diagnostica e terapeutica. Pertanto, le corone realizzate in studio sono considerate prodotti professionali e non dispositivi su misura. Inoltre, la direttiva europea specifica che i dispositivi fabbricati in serie e successivamente adattati non sono dispositivi su misura.

Lo studio dentistico non è un laboratorio

In tema di requisiti oggettivi, non sarà superfluo spendere due parole sul luogo dove vengono svolte le attività dell’odontoiatra e dell’odontotecnico.

Quanto al fatto che l’odontotecnico operi in un luogo deputato allo svolgimento di una attività artigianale, che sia dotato di adeguate attrezzature, impianti e condizioni di sicurezza, non credo ci possano essere dubbi. Tutti sanno anche che il luogo dove opera l’odontotecnico nello svolgimento della propria attività è comunemente identificato con l’espressione Laboratorio e che tale Laboratorio deve essere oggetto di una comunicazione ufficiale al Ministero della Salute (che oggi trova spazio al seguente indirizzo web https://www.salute.gov.it/FabbricantiDMSM/ricerca). Il titolare di un laboratorio è necessariamente un Odontotecnico, diplomato ed abilitato all’esercizio della professione.

L’odontoiatra, di contro, opera in un luogo, comunemente definito Studio dentistico o Struttura odontoiatrica (nelle sue varie formulazioni), soggetto anch’esso ad una serie di normative di natura autorizzativa di cui abbiamo ampiamente parlato in altri articoli. Tale luogo deve rispettare i requisiti strumentali ed organizzativi previsti in ciascuna Regione ed è normalmente retto o diretto da un laureato in odontoiatria e protesi dentaria.

Ora, la natura delle attività è completamente diversa così come lo sono le caratteristiche dei luoghi ed i relativi percorsi autorizzativi. Peraltro, la promiscuità tra le due attività, proprio per i motivi appena detti, è esplicitamente vietata dai vari regolamenti:

• né è permesso che un odontoiatra svolga la propria attività professionale in un laboratorio,
• né è permesso che un odontotecnico svolga la propria attività artigianale in uno studio dentistico,
• né è permesso che entrambe le figure operino contemporaneamente nello stesso luogo, svolgendo ciascuno la propria rispettiva attività.

Su queste basi, la questione è facilmente risolta: quando l’odontoiatra realizza una protesi personalmente, nel proprio studio ed in favore di un proprio paziente , non sta svolgendo attività odontotecnica, ma una attività terapeutica che rientra nelle proprie competenze ed in quelle del luogo dove opera (come previsto dal proprio titolo e come confermato sia dal Ministero che dal Tribunale). Gli si richiede solo di farlo con procedure tracciabili e in condizioni di massima sicurezza per tutti i soggetti coinvolti.

Quando l’odontoiatra allestisce procedure ed attrezzature finalizzate alla realizzazione di protesi o apparecchi ortodontici, non sta creando un laboratorio interno allo studio, ma semplicemente un “luogo” o uno “spazio” dello studio dentistico ove siano rispettate le condizioni richieste per operare in qualità e sicurezza. Per evitare che su questo punto si giochino alcune malizie interpretative, per quanto stupidi siano gli esempi e le analogie, non sarà superfluo farli:

• quando il dentista allestisce un magazzino all’interno del proprio studio non sta realizzando una attività commerciale di logistica di magazzino;
• quando il dentista allestisce un’area ristoro all’interno dello studio non sta realizzando né una mensa aziendale né una attività commerciale di ristorazione;
• quando il dentista allestisce un’area server ed archivio non sta realizzando un’attività commerciale di data storage;

Gli esempi potrebbero essere molti altri. Nessuna delle iniziative sopra descritte è obbligatoria di per sé, ma è semplicemente finalizzata alla qualità organizzativa dell’attività professionale in ordine ad attività extracliniche che si rendono necessarie per l’esecuzione delle prestazioni professionali. Nella letteratura manageriale si parla di processi secondari o di supporto per le attività extracliniche e di processi primari per quelle cliniche.

Ora, il tentativo dell’odontotecnico di ricondurre un processo secondario tipico dell’attività odontoiatrica all’interno di una attività commerciale come quella del fabbricante di dispositivi medici è certamente pretestuosa e interessata.

Lo studio odontoiatrico del futuro e l’odontotecnico

Rimane un ultimo punto da chiarire, risolto il quale saremo pronti per delineare una nuova forma di collaborazione tra odontoiatra e odontotecnico, che non penalizzi nessuna delle due parti e che lavori, al contrario, per il successo economico e professionale di entrambi.

Quello che segue è certamente il contenuto di una opinione personale, ma conforta il fatto che sia ampiamente condiviso da una larga parte di professionisti, sia dell’una che dell’altra categoria.

La logica di fondo vincente nel futuro prossimo è quella che vede odontoiatra e odontotecnico lavorare per gli stessi pazienti. Ciò non esclude necessariamente che l’odontotecnico debba rinunciare al proprio ruolo di artigiano e fabbricante che immette sul mercato un certo numero di dispositivi medici al servizio di una molteplicità di odontoiatri diversi.

Tuttavia la cronaca ci sta parlando di successo e di vantaggio competitivo nei casi in cui si crei un team focalizzato sugli interessi di un singolo studio dentistico.

Le formule con cui questo si può realizzare, anche grazie all’avvento della Srl Odontoiatrica, sono diversi e declinabili secondo le esigenze degli attori coinvolti:

• studi odontoiatrici dove opera un odontotecnico (digitale) assunto o a partita iva
• imprese odontoiatriche dove il dentista e il tecnico sono soci in misura variabile (non necessariamente sbilanciate a favore di uno o dell’altro).

In questo tipo di realtà la concentrazione di risorse, interessi e competenze funge da booster per molti processi diversi:

• immagine dello studio, reputazione, appeal
• ciclo produttivo, volumi di prestazioni e tempi di esecuzione
• standard qualitativo dell’output
• solidità finanziaria e patrimoniale.

Nessuno studio dentistico che acquisti servizi odontotecnici all’esterno, può reggere l’urto competitivo con una impresa odontoiatrica che abbia internalizzato l’odontotecnica, sia nella componente umana che in quella digitale.

L’internalizzazione dell’odontotecnica nello studio dentistico

Non è questa la sede per descrivere i vantaggi economici derivanti dalla internalizzazione di un servizio così particolare come quello dell’odontotecnica, che normalmente si regge su contratti di appalto esterno di outsourcing.

Ai fini di quest’articolo è forse più critico dirimere un ultimo aspetto che, ancora oggi, è fonte di disaccordo se non proprio di accuse reciproche tra odontotecnico e odontoiatra.

L’attività odontotecnica svolta sui propri pazienti da parte dell’odontoiatra, come abbiamo già visto, si inscrive perfettamente nell’ambito delle competenze di quest’ultimo e quindi non richiede particolari requisiti autorizzativi (se non quelli generali relativi alla sicurezza, alla tracciabilità, ecc.).

Questo significa che, tanto negli studi professionali odontoiatrici, quanto nelle imprese odontoiatriche tale attività è ricompresa nel contratto d’opera professionale del dentista che la esegue. Questi a sua volta si deve dotare di strumenti, materiali e processi che gli consentano di conseguire nel modo migliore possibile gli interessi del paziente.

Da questa prospettiva devono essere respinte le argomentazioni di chi ritiene che sia ipotizzabile l’esercizio di attività odontotecnica tout court e, conseguentemente, sia necessario un profilo autorizzativo proprio dei laboratori.

Poichè la titolarità del contratto d’opera professionale è in capo all’odontoiatra anche per la realizzazione di manufatti protesici o ortodontici, va da sé che questi possa operare in accordo con l’art. 2232 del Codice Civile che recita come segue:

Il prestatore d’opera deve eseguire personalmente l’incarico assunto. Può tuttavia valersi, sotto la propria direzione e responsabilità, di sostituti e ausiliari, se la collaborazione di altri è consentita dal contratto o dagli usi e non è incompatibile con l’oggetto della prestazione.

Per chi volesse approfondire il senso delle parole sostituti ed ausiliari rinviamo ad articoli specifici di questo blog.

Intanto, però, è evidente come il dentista possa, ai sensi della Legge, delegare ad ausiliari l’esecuzione di alcune attività senza che tali attività necessariamente escano dal perimetro del proprio contratto d’opera professionale, delle proprie competenze e delle proprie responsabilità.

In questo senso, l’esecuzione di attività odontotecniche, da parte di un odontotecnico, nell’ambito di una prestazione professionale odontoiatrica, si inquadra nel contesto giuridico della delega a terzi (peraltro qualificati) e non nel contesto dello svolgimento di una attività propria dell’artigiano/commerciante, che peraltro richiederebbe lo status di laboratorio (incompatibile con quella di studio dentistico).

Conclusioni

A voler usare il buon senso, tutta l’intera questione finora trattata, sarebbe pacifica.

A voler intorbidire le acque si potrebbero fare molti tentativi, ma nessuno risulterebbe particolarmente intelligente allo stato attuale.

La sensazione è che nessuna delle due parti in questione avrebbe da guadagnare nell’alimentare o inventare contrapposizioni tra odontoiatra e odontotecnico. Il futuro ci sta già parlando di realtà sinergiche dove:

• lo status di socio (in una società di capitale che preveda entrambe le attività nel proprio oggetto sociale) sia garantito anche in modo paritario (volendolo)
• ciascuna parte potrebbe realizzarsi nello svolgimento della propria specifica attività professionale
• il paziente riceverebbe prestazioni e servizi di livello qualitativo superiore alla media
• il vantaggio competitivo si tradurrebbe in risultati economici il cui prezzo verrebbe pagato dai competitors.

Speriamo che la storia finisca senza sconfitti.