Ma cosa ci guadagno ad usare sempre la diga ed il microscopio?

Senza diga nè microscopio

Dialogo immaginario tra due Dentisti fittizi identificati con i nomi di Slow Dentist e Dentista Fast, che esprimono due modi diversi ed inconciliabili di interpretare la professione odontoiatrica e la medicina in generale. Il sentimento che predomina nel loro rapporto è la curiosità per le posizioni dell’altro unitamente ad una sana e genuina rivalità professionale.

Dentista Fast:

Ciao Collega, ho letto molti tuoi post sul tema della qualità di recente. Pare che tu ti stia dedicando con una certa insistenza alla questione. Tra l’altro mi colpiva il metodo con il quale tu ed i tuoi amici avete pensato di identificare i dentisti di qualità rispetto agli altri. Devo dire che sono molto sbalordito dei criteri che avete usato e non sono per niente d’accordo. Non vorrai mica far credere alla gente che sia sufficiente usare la diga o il microscopio per fare delle prestazioni di alta qualità?

Slow Dentist:

Non è la prima volta che viene fatta questa osservazione, anzi è quasi la regola. Con un po’ di malizia ti dico subito che, solitamente, queste sono le considerazioni che esprimono i dentisti che NON usano né la diga né gli ingrandimenti nella pratica quotidiana. Ma voglio accettare la tua provocazione e darti argomentazioni convincenti.

Dentista Fast:

Dai, prova a convincermi!

Slow Dentist:

Ok, ti chiedo solo di non assumere una posizione preconcetta e di affrontare il tema con mente aperta.

Dentista Fast:

Bene, hai la mia parola.

Slow Dentist:

Il primo punto che dobbiamo affrontare non è la qualità della prestazione ma la qualità del dentista e dello studio dentistico dove opera.

Dentista Fast:

Non capisco, qual è la differenza?

Slow Dentist:

La differenza è invece sostanziale e non bisogna fare confusione tra mezzi impiegati per raggiungere un risultato ed il risultato vero e proprio. Perfino la giurisprudenza prevede per il professionista solo l’obbligo di mezzi e non l’obbligo di risultato. Di fronte alla legge sei chiamato a dimostrare di aver organizzato nel miglior modo possibile i mezzi di cui disponi per metterli al servizio del paziente: conoscenza, strumenti, persone, apparecchiature, procedure. L’obbligo morale per il legislatore, così come per il nostro codice deontologico, non è quello di fare una prestazione di qualità assoluta ma quella di predisporre, in scienza e coscienza, i mezzi migliori affinchè questa qualità possa essere raggiunta. Potremmo chiamarla qualità relativa.

Dentista Fast:

A parte il fatto che mi sembra che tu stia filosofeggiando un po’ troppo, che differenza c’è tra qualità assoluta e qualità relativa? Sembrano questioni di lana caprina.

Slow Dentist:

No, la differenza è sostanziale e non si tratta affatto di filosofia.

Qui non si tratta di stabilire se le mie otturazioni o le mie devitalizzazioni siano migliori delle tue e non si tratta neanche di stabilire se le mie o le tue otturazioni raggiungano i livelli di eccellenza che avrebbero se fossero eseguite in modo perfetto. Per questo ci sono già le società scientifiche. Le società scientifiche hanno proprio il compito, tra le altre cose, di definire l’eccellenza di una prestazione (quindi il concetto ideale di qualità assoluta) e di misurare lo scarto tra una certa prestazione ed il suo riferimento ideale: è ciò che accade quando si presentano i propri casi clinici ai board di ammissione delle società più serie, come Sidp, Aidor, Aie, Sie, Aiom, ecc.

Dentista Fast:

Allora di cosa stiamo parlando?

Slow Dentist:

Possibile che non capisci ancora? Stiamo parlando di chi decide deliberatamente nella routine di tutti i giorni di utilizzare o NON utilizzare tutti i mezzi e gli strumenti che, secondo scienza e coscienza, sono utili al conseguimento del miglior risultato clinico possibile in un preciso contesto. Un dentista che usi regolarmente la diga o gli ingrandimenti è un dentista che sceglie di avvalersi regolarmente di strumenti (talora anche costosi) che lo mettono in condizioni di ottenere MEDIAMENTE prestazioni migliori di quelle che otterrebbe se non facesse uso di questi strumenti; indipendentemente dal suo livello qualitativo rispetto ad un altro dentista oppure ad un valore ideale di eccellenza. Al contrario un dentista che NON usi regolarmente la diga e gli ingrandimenti è un dentista che sceglie deliberatamente di accettare risultati clinici MEDIAMENTE più scarsi.

Dentista Fast:

Beh, converrai però che io potrei essere così bravo da fare senza diga e senza ingrandimenti delle otturazioni migliori di un altro che invece ne fa uso. Questo me lo devi concedere.

Slow Dentist:

Te lo concedo assolutamente. Ma tu continui a commettere l’errore di fare il confronto tra un dentista e l’altro in termini di risultati, mentre invece il tema è: fare il confronto tra un dentista e l’altro in termini di mezzi impiegati, buona volontà e, se permetti, onestà intellettuale.

Dentista Fast:

Beh, ora mi pare che stai un po’ esagerando. Mi avevi chiesto di assumere un atteggiamento costruttivo ed aperto e poi mi parli di onestà intellettuale, come se tutti quelli che hanno comportamenti difformi dal tuo fossero disonesti. Mi pare troppo …

Slow Dentist:

Hai ragione e ti chiedo scusa. Però se hai pazienza ancora qualche minuto converrai con me che mi sono solo espresso male e che sono in buona fede.

Dentista Fast:

Cosa intendi dire?

Slow Dentist:

Voglio dire che se la questione fosse riducibile al solo ambito clinico, probabilmente avrei esagerato a chiamare in causa l’onestà intellettuale. Ma il tema della qualità è un pochino più complesso perché investe anche argomenti sgradevoli per medici o dentisti come noi, come quello dei costi e, conseguentemente, dei guadagni.

Dentista Fast:

Vuoi forse insinuare che chi non usa la diga o gli ingranditori lo fa per motivi economici?

Slow Dentist:

Stai molto attento a quello che dico: io non voglio insinuare nulla e non c’è bisogno di insinuare. Le cose stanno PROPRIO così. Chi non usa la diga o gli ingranditori, a prescindere dalla qualità relativa della sua prestazione, ha realmente un vantaggio economico e quindi anche competitivo rispetto a chi ne fa uso. Poco importa se lo fa in modo intenzionale oppure no, se ne è consapevole oppure no. Gli effetti finali sono gli stessi. Non è una insinuazione, è un fatto.

Di sicuro una volta che ne abbiamo parlato non si potrà più dire che il vantaggio economico non era noto. E questo fatto ci pone su un piano diverso nella conversazione non credi? E aggiungo anche che se un paziente assistesse a questa conversazione avrebbe una considerazione diversa di noi due, non credi?

Dentista Fast:

In che senso?

Slow Dentist:

Nel senso che se io fossi un paziente e dovessi scegliere tra un dentista che applica standard operativi tali da avere risultati clinici mediamente superiori e risultati economici mediamente inferiori ed uno che si comporta nel modo opposto, sarei istintivamente attratto dal primo, piuttosto che dal secondo. In altre parole, sarei più propenso a concedere la mia fiducia (ed il mio denaro) a chi mi garantisce standard più elevati (non prestazioni migliori in termini assoluti) anche a costo di guadagnare meno. Il dentista che, al contrario, applica standard inferiori (non prestazioni peggiori in termini di qualità assoluta) ed ottiene proprio per questo risultati economici migliori, mi suscita una certa diffidenza.

Dentista Fast:

Non vorrai farmi credere che l’utilizzo di una diga in gomma e di un ingranditore incidono sui costi della prestazione in modo così rilevante da essere apprezzabili sui grandi numeri? Voglio dire: la diga ha un costo di acquisto così basso da essere ridicolo rispetto alla tariffa applicata al paziente. Per quanto riguarda gli ingranditori, invece, si tratta di un investimento una tantum che può essere spalmato su un arco temporale molto lungo. Peraltro, se per ingranditore intendiamo un comune caschetto con lenti e luce, si parla di investimenti contenuti e duraturi. Sarebbe diverso se parlassimo di un microscopio operatorio, ma non è questo il caso. Sei d’accordo con me?

Slow Dentist:

Premesso che se i costi fossero bassi come dici tu, la posizione dei dentisti Fast sarebbe ancora meno giustificabile: un motivo economico per non usare la diga, può essere un pessimo motivo, ma almeno è un motivo. Se cancelli questa ipotesi rimane solo un comportamento ingiustificabile da ogni punto di vista.

Ciò premesso, non sono per niente d’accordo con il tuo ragionamento, sia perché le cose che dici sono sbagliate, sia perché trascuri di considerare aspetti che non abbiamo ancora esaminato. Come sai, mi occupo da anni di economia e management degli studi dentistici: ora, non ti voglio annoiare troppo a lungo, ma ci sono alcune considerazioni che vanno fatte.

Dentista Fast:

Dimmi, ti ascolto.

Slow Dentist:

Prima di tutto se ragioni sui grandi numeri vale il contrario di quello che dici tu. Ovvero anche un piccolo vantaggio economico (poniamo anche un solo euro) si traduce in un grande volume se moltiplicato per n prestazioni. Ora, supponiamo che in uno studio si eseguano mille otturazioni all’anno e che la differenza tra l’uso della diga oppure no comporti una differenza di costi di un solo euro. Ebbene, a parità di tariffa applicata al paziente, chi non usa la diga avrà un vantaggio economico di mille euro all’anno rispetto a chi la usa. Se lo stesso scarto fosse applicato a tutte le altre prestazioni dello studio (endodonzia, protesi, ecc) si potrebbero raggiungere due o tre mila euro di differenza tra uno studio e l’altro a parità di prestazioni fatte e di tariffe applicate. In un ciclo di n anni il margine di scarto potrebbe consentire investimenti in attrezzature, marketing o altro tale da rendere lo studio che è “virtuoso” sul piano clinico meno competitivo sul piano economico. Questa è una forma di concorrenza sleale anche perché condotta a spese dei risultati clinici medi, quindi a spese del paziente (che peraltro paga sempre la stessa tariffa).

Ma non è tutto, anzi quanto detto non è niente. La differenza economica fondamentale si genera prevalentemente dai tempi necessari per eseguire la prestazione. Chi lavora sotto diga impiega mediamente più tempo ad effettuare le prestazioni rispetto a chi non la usa, non solo per il posizionamento della diga stessa, ma anche perché più ossequioso dei vari passaggi e delle procedure standard necessarie ad eseguire la prestazione (segnatamente le prestazioni endodontiche). Per esempio lo stesso utilizzo abbinato del microscopio, oltre a quanto già detto sui costi, impone tempi di lavoro più lunghi (se non altro perché ti consente di visulizzare meglio le imperfezioni di ciò che fai o varianti anatomiche che altrimenti sarebbero invisibili).

Dentista Fast:

Ammesso che tu abbia ragione, cosa c’entrano i tempi di lavoro con i costi della prestazione?

Slow Dentist:

E’ presto detto, con un esempio.

Considera che ogni poltrona del mio studio ha attualmente ha un costo orario di quasi 60 euro, significa che costa circa 1 euro al minuto, per semplificare. Questo significa che ogni minuto che io passo alla poltrona in più rispetto a te, a parità di prestazione eseguita e di tariffa applicata al paziente, mi costa un euro. Se io dedicassi mediamente ad ogni mio paziente anche solo 5 minuti più di te (faccio una stima per difetto) significherebbe che per quel paziente spenderei circa 5 euro in più. Questo valore moltiplicato per n volte in un anno genera differenze economiche enormi a mio svantaggio, ma non ad esclusivo favore del paziente, perché in effetti a beneficiarne saresti anche tu, mio concorrente Fast. Diamo dei numeri credibili: tremila prestazioni in un anno, facendo i conti in modo approssimativo (ma ampiamente prudenti), potrebbero dare una differenza tra chi è Slow e chi è Fast anche di 18-20 mila euro. Questo significa che ogni anno tu potresti ripagarti una delle tue assistenti già solo con il risparmio che ottieni semplificando le procedure o che nel giro di 5 anni avresti il capitale sufficiente a comprarti una tac per lo studio. In una vita di lavoro il cumulo di questi importi potrebbero fare la differenza tra chi dovrà vivere della sola pensione e chi avrà messo da parte una sorta di liquidazione.

Dentista Fast:

Non avevo mai esaminato la questione in termini contabili così cinici, ma devo ammettere che il ragionamento fila e mi colpisce. A questo punto però devo farti una domanda sincera che potrebbe invece sembrare una provocazione.

Slow Dentist:

Non ci sono problemi, dimmi pure …

Dentista Fast:

Tu sei da una parte il sostenitore di una filosofia della qualità slow e dall’altra ami definirti un dentista manager. Allora dimmi, se è vero quello che mi hai appena detto, ovvero che lavorare in qualità non è conveniente dal punto di vista economico delle due l’una: o vali poco come manager oppure predichi bene e razzoli male. Non vedo molte alternative tra due posizioni che sono antitetiche e inconciliabili.

Slow Dentist:

Vedi amico, la tua analisi sarebbe corretta se stessi parlando con un Manager tout court. Ma io non sono un Manager tout court. Io sono un Dentista Manager, prima dentista, medico, professionista, e solo dopo anche Manager. La differenza è rilevante. Noi professionisti non abbiamo l’obbligo morale di fare i numeri a tutti i costi, abbiamo l’obbligo morale di rendere prospero ed efficiente il nostro studio fino al limite massimo consentito dalla qualità erogata ai nostri pazienti. La situazione odierna degli studi dentistici è proprio questa: da una parte ci sono studi gestiti da Manager puri che seguono giustamente logiche pure di profitto (perché non sono professionisti come noi). Dall’altra ci sono dentisti che, per quanto esperti di management e di marketing, sono vincolati e sentono il dovere morale di non transigere su livelli di qualità minima relativa. I primi, sul piano economico stanno massacrando i secondi, che il più delle volte sono anche scarsamente formati sul piano manageriale e portano quindi due pesi enormi. In mezzo ci stanno i pazienti che stanno ancora decidendo verso chi orientare le proprie scelte e la propria fiducia.

Dentista Fast:

Quindi?

Slow Dentist:

Quindi visto che combattiamo con armi impari è necessario che almeno i pazienti siano consapevoli di ciò che sta accadendo, in modo tale che la loro scelta sia ragionata. Per fare in modo che ciò avvenga bisogna che noi diamo loro gli strumenti per capire la differenza tra un dentista e l’altro: strumenti semplici e chiari, alla portata di un paziente qualsiasi.

Dentista Fast:

È per questo che avete ideato i cosiddetti disciplinari di buona pratica?

Slow Dentist:

Esatto. Siamo arrivati al punto. Ed è anche per questo che abbiamo lanciato un appello a tutti gli slow dentists che si riconoscono nei principi di qualità ed economicità della professione che ogni dentista dovrebbe difendere. Ci siamo costituiti in associazione intorno ai disciplinari per iniziare a marcare la differenza tra chi è Slow e chi è Fast in modo comprensibile. Dobbiamo fare massa critica per condizionare l’opinione pubblica e per fornire una rete di possibili scelte alternative sia al supermercato del dente sia al dentista Fast, che, anche se non lo sanno, rappresentano esattamente lo stesso modo di concepire la professione.

Come vedi non esprimo giudizi di valore: giusto o sbagliato, bello o brutto, bravi e cattivi; ma più semplicemente: noi e loro, slow e fast, orientamento primario alla qualità a costo di limitare il profitto oppure orientamento primario al profitto a costo di limitare la qualità.

La scelta la farà il mercato, come sempre. Ma i pazienti lo devono sapere e prima di noi non glielo aveva ancora detto nessuno.