Comitato Valutazione Sinistri: il CVS è davvero obbligatorio per gli studi odontoiatrici?

L’entrata in vigore del D.M. 232/2023, regolamento attuativo della Legge Gelli-Bianco in materia di responsabilità sanitaria e coperture assicurative, ha acceso un vero e proprio caos interpretativo nel mondo odontoiatrico.Il tema che ha acceso maggiormente il dibattito riguarda il cosiddetto Comitato Valutazione Sinistri (CVS), previsto dall’art. 15 del decreto.

Nel giro di poche settimane si sono diffuse interpretazioni estremamente rigorose secondo cui qualsiasi struttura sanitaria odontoiatrica – indipendentemente da dimensioni, organizzazione interna, numero di collaboratori o assetto assicurativo – sarebbe obbligata a costituire un CVS formalizzato, stabile e dotato di specifiche competenze tecnico-legali.

Una lettura di questo tipo ha inevitabilmente generato preoccupazione tra i professionisti. Gran parte degli studi odontoiatrici italiani, infatti, non ha né la struttura né le risorse tipiche delle grandi organizzazioni sanitarie per sostenere modelli burocratici complessi, soprattutto laddove questi richiedano competenze medico-legali, giuridiche, amministrative e di risk management continuative.

Il problema non riguarda la sicurezza delle cure – principio che nessuno mette in discussione – ma il rischio concreto di applicare indistintamente alla piccola e media odontoiatria modelli organizzativi pensati per realtà ospedaliere, gruppi sanitari complessi o strutture che gestiscono direttamente quote rilevanti di rischio economico.

A rendere ancora più confuso il quadro ha contribuito il fatto che il decreto utilizza formulazioni non sempre chiarissime, lasciando aperti numerosi dubbi interpretativi. Dubbi che, anziché essere affrontati con prudenza e approfondimento tecnico, sono stati in molti casi immediatamente trasformati in obblighi dati per certi.

Non è sfuggito agli operatori del settore come, parallelamente alla diffusione delle interpretazioni più allarmistiche, siano rapidamente comparsi servizi, consulenze e soluzioni organizzative proposte come indispensabili e urgenti. In alcuni casi il messaggio trasmesso è apparso quasi univoco: il CVS sarebbe obbligatorio per tutti e la mancata attivazione esporrebbe automaticamente lo studio a gravi rischi normativi.

Eppure, a un’analisi più approfondita delle fonti normative, del contesto sistematico del decreto e degli stessi atti preparatori, emergono elementi interpretativi ben più articolati. Elementi che non consentono probabilmente di escludere in modo assoluto ogni forma di obbligo organizzativo, ma che certamente permettono di ridimensionarne portata, rigidità e modalità applicative, soprattutto per le strutture odontoiatriche integralmente assicurate e prive di gestione diretta del rischio.

È proprio da questa esigenza di chiarezza che nasce il presente approfondimento: non per negare gli obblighi previsti dalla normativa, ma per cercare di comprenderne l’effettiva portata attraverso un’analisi giuridica, sistematica e proporzionata alla realtà concreta dell’odontoiatria italiana.

Tra obblighi e interessi: perché si è diffusa subito la lettura più rigida

Nel dibattito nato attorno al Comitato Valutazione Sinistri previsto dal D.M. 232/2023 colpisce la rapidità con cui, in molti ambienti, si sia consolidata una lettura estremamente estensiva dell’obbligo.

Secondo questa impostazione, qualsiasi struttura sanitaria odontoiatrica dovrebbe necessariamente istituire un CVS formalizzato, dotarsi di regolamenti dedicati, coinvolgere professionalità specialistiche e implementare procedure organizzative strutturate, indipendentemente dal concreto modello assicurativo adottato o dall’effettiva gestione economica del rischio.

Si tratta però di una conclusione che, almeno allo stato attuale, non appare così pacifica come spesso viene rappresentata.

Il decreto contiene infatti formulazioni che meritano un approfondimento interpretativo serio e prudente. Eppure, in molti casi, il messaggio diffuso nel settore è stato immediatamente presentato come definitivo: il Comitato Valutazione Sinistri sarebbe obbligatorio per tutti, senza distinzioni, e la sua mancata istituzione costituirebbe automaticamente un’irregolarità.

Parallelamente si è assistito alla rapida comparsa di:

• offerte commerciali;
• servizi consulenziali;
• modelli organizzativi preconfezionati;
• corsi dedicati;
• pacchetti documentali;
• soluzioni “chiavi in mano” per il CVS.

Nulla di illegittimo, naturalmente: è fisiologico che il mercato cerchi di rispondere ai nuovi bisogni organizzativi generati dalla normativa.

Tuttavia, è difficile non osservare come, in alcuni casi, il dibattito tecnico-giuridico sia stato affrontato con un livello di certezza superiore a quello che le fonti normative sembrano realmente consentire.

Il rischio, in situazioni come questa, è che un tema interpretativo ancora aperto venga rapidamente trasformato in un obbligo percepito come assoluto e indiscutibile. Con conseguenze molto concrete:

• aumento dei costi organizzativi;
• crescita della pressione burocratica sugli studi odontoiatrici;
• diffusione di un clima di allarme;
• percezione di inevitabilità di strutture organizzative spesso sproporzionate rispetto alla reale dimensione dello studio.

Questo non significa sottovalutare il tema del Comitato Valutazione Sinistri o ignorare l’importanza della corretta gestione del rischio clinico. Significa piuttosto evitare approcci semplificatori e riconoscere che il D.M. 232/2023 presenta ancora diversi profili interpretativi non definitivamente chiariti.

È quindi opportuno distinguere con attenzione tra:

• ciò che la normativa certamente impone;
• ciò che può essere prudenzialmente consigliato;
• e ciò che, invece, viene oggi sostenuto sulla base di interpretazioni più ampie e rigorose, ma non necessariamente univoche.

Proprio per questo motivo appare utile affrontare il tema del CVS partendo direttamente dalle fonti normative, dagli atti preparatori e dal contesto sistematico del decreto, cercando di comprendere quale fosse realmente l’obiettivo perseguito dal legislatore e quale possa essere una lettura proporzionata e sostenibile per la realtà odontoiatrica italiana.

Un punto fermo: la sicurezza delle cure non è in discussione

Prima di affrontare il tema specifico del Comitato Valutazione Sinistri, è necessario chiarire un punto essenziale: nessuna lettura prudente del D.M. 232/2023 può essere utilizzata per negare l’importanza della sicurezza delle cure o della gestione del rischio clinico.

La Legge Gelli-Bianco ha rafforzato in modo evidente il principio secondo cui ogni struttura sanitaria deve organizzarsi per prevenire, monitorare e gestire i rischi connessi all’attività clinica. Questo vale anche per l’odontoiatria, soprattutto quando lo studio non si limita a essere il luogo di esercizio personale del singolo professionista, ma assume le caratteristiche di una vera e propria struttura sanitaria organizzata.

Il tema, quindi, non è se lo studio odontoiatrico debba occuparsi di sicurezza, qualità e prevenzione del rischio. Questo dovere esiste e non può essere messo in discussione.

Il vero problema è un altro: capire se il CVS previsto dall’art. 15 del D.M. 232/2023 debba essere costituito sempre, con la stessa forma e la stessa complessità, da qualunque struttura odontoiatrica, oppure se debba essere interpretato in modo proporzionato al tipo di organizzazione, al modello assicurativo adottato e alla reale gestione del sinistro.

È importante distinguere tre piani diversi, che nel dibattito vengono spesso sovrapposti:

• il governo del rischio clinico, che riguarda la prevenzione degli eventi avversi e il miglioramento della sicurezza delle cure;
• il Comitato Valutazione Sinistri, che riguarda la gestione e valutazione del sinistro quando esso si manifesta;
• la funzione valutazione sinistri, prevista dall’art. 16 del D.M. 232/2023, che sembra avere una struttura più tecnica e collegata anche alla corretta determinazione dei fondi nelle ipotesi di auto-ritenzione del rischio.

Confondere questi tre livelli porta a conclusioni eccessive. Da un lato, non si può sostenere che una struttura odontoiatrica sia esonerata da ogni forma di organizzazione del rischio. Dall’altro, non è corretto affermare automaticamente che ogni studio debba dotarsi di un Comitato Valutazione Sinistri complesso, permanente e modellato sulle esigenze delle grandi strutture sanitarie.

La questione, dunque, non è tra “adempiere” e “non adempiere”. La questione è capire come adempiere correttamente, evitando sia l’inerzia sia l’eccesso burocratico.

In questa prospettiva, il principio guida dovrebbe essere quello della proporzionalità organizzativa: più la struttura gestisce direttamente il rischio economico e liquidativo del sinistro, più sarà necessario un CVS strutturato; più invece il rischio è trasferito all’assicuratore e la struttura non assume decisioni liquidative dirette, più il Comitato Valutazione Sinistri potrà essere configurato in forma leggera, residuale, convenzionata o attivabile al bisogno.

Questo approccio non riduce la tutela del paziente e non indebolisce la cultura della sicurezza. Al contrario, consente di costruire strumenti realmente sostenibili, evitando che il CVS diventi un adempimento solo formale, costoso e sproporzionato rispetto alla concreta realtà dello studio odontoiatrico.

Le fonti normative da cui nasce il problema interpretativo

Per comprendere davvero il dibattito sul Comitato Valutazione Sinistri è necessario partire dalle fonti normative che hanno introdotto il problema.

Il punto di origine è rappresentato dalla Legge 8 marzo 2017 n. 24, la cosiddetta Legge Gelli-Bianco, che ha profondamente riformato il sistema della responsabilità sanitaria rafforzando contemporaneamente la tutela del paziente, la sicurezza delle cure, la gestione del rischio clinico e il sistema delle coperture assicurative.

In particolare, l’art. 10 della legge ha imposto alle strutture sanitarie l’obbligo di dotarsi di adeguate coperture assicurative oppure di adottare “altre analoghe misure” per la responsabilità civile verso terzi e verso gli esercenti la professione sanitaria.

Per molti anni, tuttavia, è mancato il regolamento attuativo destinato a chiarire concretamente quali dovessero essere:

• i requisiti minimi delle polizze;
• le caratteristiche delle misure analoghe;
• gli strumenti organizzativi collegati alla gestione del rischio e dei sinistri.

Questo vuoto è stato colmato dal D.M. 232/2023, entrato in vigore nel marzo 2024. Ed è proprio all’interno di questo decreto che nasce il tema del CVS.

Il decreto è costruito su una distinzione fondamentale. Da un lato vi è il Titolo II, dedicato alle polizze assicurative; dall’altro il Titolo III, dedicato invece alle cosiddette “misure analoghe”, cioè ai modelli di auto-ritenzione del rischio e autoassicurazione.

Questa collocazione sistematica non è un dettaglio marginale, perché rappresenta uno dei principali argomenti interpretativi utilizzati da chi ritiene che il Comitato Valutazione Sinistri non possa essere letto in modo uniforme e indistinto per tutte le realtà sanitarie.

L’art. 15 e il Comitato Valutazione Sinistri

Il cuore del dibattito nasce soprattutto dall’art. 15 del D.M. 232/2023, rubricato “Rapporti tra assicuratore e struttura nella gestione del sinistro”.

Il comma 2 stabilisce che:

“La struttura, in completa o parziale auto-ritenzione del rischio, o con copertura assicurativa, gestisce il sinistro, avvalendosi di un apposito Comitato Valutazione Sinistri, proprio o in convenzione, previa individuazione del ruolo e delle funzioni con apposito regolamento o atto organizzativo.”

È soprattutto il riferimento anche alle strutture “con copertura assicurativa” ad aver alimentato l’interpretazione secondo cui il Comitato Valutazione Sinistri sarebbe obbligatorio per tutte le strutture sanitarie, comprese quelle odontoiatriche integralmente assicurate.

Tuttavia, una lettura esclusivamente letterale della norma rischia di non coglierne pienamente il contesto.

Lo stesso art. 15 è infatti inserito nel Titolo III dedicato alle “misure analoghe”; inoltre la rubrica della disposizione riguarda i rapporti tra assicuratore e struttura nella gestione del sinistro, mentre il comma 1 disciplina espressamente i casi di auto-ritenzione del rischio e franchigia.

Anche il riferimento a un “apposito” CVS, insieme alla previsione secondo cui ruolo e funzioni devono essere definiti con regolamento o atto organizzativo interno, sembra lasciare spazio a modelli organizzativi differenti e proporzionati alla concreta realtà della struttura sanitaria.

Gli artt. 16 e 17: funzione valutazione sinistri e gestione del rischio

Il quadro si complica ulteriormente con gli articoli successivi del decreto.

L’art. 16 introduce infatti la cosiddetta “funzione valutazione sinistri”, prevedendo competenze molto specifiche in ambito medico-legale, giuridico, liquidativo e di risk management.

La struttura descritta da questa norma appare decisamente più articolata rispetto al semplice richiamo al Comitato Valutazione Sinistri contenuto nell’art. 15.

Non solo. L’art. 16 collega espressamente questa funzione anche alla corretta determinazione del fondo rischi e del fondo riserva sinistri, cioè a strumenti tipici delle strutture che trattengono direttamente quote di rischio economico attraverso sistemi di autoassicurazione o SIR.

L’art. 17, invece, affronta più in generale il tema della valutazione, gestione e mitigazione del rischio sanitario, introducendo obblighi di monitoraggio e analisi prospettica dei rischi che sembrano riguardare trasversalmente tutte le strutture sanitarie, indipendentemente dal modello assicurativo adottato.

Ed è proprio dalla sovrapposizione tra:

• gestione del rischio clinico;
• funzione valutazione sinistri;
• Comitato Valutazione Sinistri;

che nasce gran parte dell’attuale confusione interpretativa sul CVS nel settore odontoiatrico.

Come si interpreta una norma: il ruolo degli atti preparatori e dell’intenzione del legislatore

Uno degli errori più frequenti che si stanno commettendo nel dibattito sul Comitato Valutazione Sinistri consiste nel ritenere che il significato di una norma possa essere ricavato esclusivamente dalla lettura isolata di una singola frase.

In realtà il diritto italiano prevede criteri interpretativi molto più articolati.

Il riferimento fondamentale è rappresentato dall’art. 12 delle cosiddette “Preleggi”, secondo cui la legge deve essere interpretata considerando:

• il significato delle parole;
• la loro connessione;
• il contesto normativo;
• e soprattutto l’intenzione del legislatore.

Questo significa che il dato letterale è certamente importante, ma non può essere utilizzato da solo quando la norma presenta ambiguità o quando la sua applicazione concreta rischia di produrre effetti incoerenti rispetto alla finalità del sistema.

Ed è esattamente ciò che accade oggi con il CVS previsto dall’art. 15 del D.M. 232/2023.

Chi sostiene la tesi più rigorosa valorizza soprattutto il passaggio in cui la norma richiama anche le strutture “con copertura assicurativa”, ritenendo che ciò basti a rendere il Comitato Valutazione Sinistri obbligatorio per tutte le strutture sanitarie, comprese quelle odontoiatriche integralmente assicurate.

Tuttavia, una lettura realmente completa del decreto richiede anche:

• un’interpretazione sistematica;
• un’interpretazione teleologica;
• e l’analisi degli atti preparatori che hanno accompagnato la formazione del regolamento.

Il significato dell’interpretazione sistematica

L’interpretazione sistematica impone di leggere la norma nel contesto complessivo in cui è inserita.

E qui emerge già un primo elemento molto rilevante: l’art. 15 sul Comitato Valutazione Sinistri è collocato nel Titolo III del decreto, dedicato alle “misure analoghe”, cioè ai sistemi di auto-ritenzione del rischio e autoassicurazione.

Non si tratta di un dettaglio secondario.

Lo stesso Consiglio di Stato, nel parere n. 554/2023 reso sullo schema del regolamento, descrive infatti il Titolo III come la parte dedicata ai:

• requisiti minimi di garanzia;
• condizioni di operatività delle misure analoghe;
• assunzione diretta totale o parziale del rischio;
• fondi rischi e fondi riserva sinistri.

Questo passaggio è importante perché mostra come il decreto non sia costruito attorno a un modello unico e indistinto di gestione del rischio, ma distingua chiaramente tra:

• strutture integralmente assicurate;
• strutture con franchigia;
• strutture in SIR;
• strutture in autoassicurazione.

Gli atti preparatori e il parere del Consiglio di Stato

Ancora più interessante è ciò che emerge dagli atti preparatori del decreto.

Nel parere n. 554/2023 il Consiglio di Stato ricostruisce l’intero percorso di formazione del regolamento, evidenziando come il testo sia stato oggetto di:

• osservazioni IVASS;
• rilievi ANIA;
• contributi delle associazioni sanitarie;
• osservazioni degli ordini professionali;
• consultazioni con le organizzazioni di categoria;
• contributi delle associazioni dei pazienti.

Questo dato è molto importante perché dimostra che il decreto nasce da un confronto tecnico estremamente complesso e caratterizzato da interessi non sempre convergenti.

Ma il punto più rilevante riguarda proprio il Comitato Valutazione Sinistri.

Il Consiglio di Stato, infatti, ha espressamente suggerito di riformulare la norma per chiarire se la costituzione del CVS dovesse intendersi:

• obbligatoria; oppure
• facoltativa.

Questo passaggio ha un peso interpretativo enorme.

Significa infatti che la stessa ambiguità oggi discussa nel settore odontoiatrico era già stata rilevata formalmente nella fase preparatoria del decreto dall’organo consultivo chiamato a esaminarne la legittimità e la coerenza sistematica.

Il testo definitivo del D.M. 232/2023, tuttavia, non ha chiarito in modo definitivo questo punto.

E ciò rende difficile sostenere che oggi esista una interpretazione assolutamente pacifica e incontestabile dell’obbligo di Comitato Valutazione Sinistri per tutte le strutture sanitarie indistintamente considerate.

Il tema della proporzionalità organizzativa

Un ulteriore elemento molto utile emerge dal modo in cui il Consiglio di Stato descrive la funzione di governo del rischio e valutazione dei sinistri.

Nel parere viene infatti evidenziato che le competenze tecniche più strutturate – medico-legali, giuridiche, attuariali e di risk management – sono collegate soprattutto alle strutture che operano in regime di auto-ritenzione del rischio.

Questo aspetto rafforza la distinzione tra:

• il semplice richiamo al CVS dell’art. 15;
• e la più articolata “funzione valutazione sinistri” prevista dall’art. 16.

Distinzione che appare particolarmente importante nel settore odontoiatrico, dove molte strutture risultano integralmente assicurate e non svolgono direttamente attività liquidativa o gestione economica del sinistro.

In questo contesto, il principio di proporzionalità organizzativa assume un ruolo centrale.

Ciò che emerge dalla lettura sistematica del decreto e dei suoi atti preparatori non è infatti l’idea di un modello unico, rigido e identico per tutte le realtà sanitarie, ma piuttosto quella di strumenti organizzativi calibrati sul reale livello di gestione del rischio assunto dalla struttura.

Ed è proprio partendo da questa prospettiva che diventa possibile affrontare il tema del Comitato Valutazione Sinistri in modo equilibrato, evitando sia interpretazioni minimizzanti sia letture burocratiche eccessivamente estensive.

Gli argomenti a favore della tesi estensiva

Prima di sviluppare gli argomenti che consentono di ridimensionare l’obbligo del Comitato Valutazione Sinistri, è corretto prendere sul serio la tesi opposta.

Esiste infatti una lettura più rigorosa dell’art. 15 del D.M. 232/2023 secondo cui il CVS dovrebbe essere istituito da tutte le strutture sanitarie, comprese quelle odontoiatriche, anche quando siano dotate di copertura assicurativa.

Questa interpretazione non nasce dal nulla.

Il suo principale punto di forza è il dato letterale della norma. L’art. 15, comma 2, afferma infatti che la struttura “in completa o parziale auto-ritenzione del rischio, o con copertura assicurativa, gestisce il sinistro avvalendosi di un apposito Comitato Valutazione Sinistri”.

Il riferimento alle strutture “con copertura assicurativa” è evidentemente il passaggio su cui si fonda la tesi estensiva.

Secondo questa impostazione, il legislatore avrebbe voluto imporre il Comitato Valutazione Sinistri non solo alle strutture che trattengono direttamente il rischio, ma anche a quelle che trasferiscono il rischio alla compagnia assicurativa mediante polizza.

Un secondo argomento a favore della tesi estensiva è rappresentato dalla finalità generale della Legge Gelli-Bianco, che ha voluto rafforzare la sicurezza delle cure, la gestione del rischio clinico e la trasparenza nei rapporti tra struttura sanitaria, paziente danneggiato e sistema assicurativo.

In questa prospettiva, il CVS potrebbe essere visto come uno strumento di governance interna destinato a migliorare la qualità della gestione dei sinistri, indipendentemente dal fatto che il costo finale del risarcimento sia sopportato dalla struttura o dall’assicuratore.

Vi è poi un ulteriore elemento da considerare.

Il D.M. 232/2023 non distingue espressamente tra grandi strutture sanitarie, poliambulatori, cliniche odontoiatriche o studi organizzati. La definizione di struttura sanitaria è ampia e può comprendere anche realtà odontoiatriche private che erogano prestazioni sanitarie a favore di terzi attraverso una organizzazione di mezzi e persone.

Da qui deriva la posizione di chi ritiene che ogni struttura odontoiatrica, una volta qualificabile come struttura sanitaria in senso proprio, debba rispettare integralmente gli obblighi organizzativi previsti dal decreto.

Questa lettura ha una sua coerenza: se il legislatore avesse voluto escludere le strutture assicurate o le realtà di minori dimensioni, avrebbe potuto dirlo espressamente.

Proprio per questo motivo sarebbe imprudente affermare, in modo categorico, che il Comitato Valutazione Sinistri non sia mai obbligatorio per le strutture odontoiatriche assicurate.

Il punto, però, è un altro.

Riconoscere la forza del dato letterale non significa accettare automaticamente la lettura più rigida e indifferenziata. Una norma può essere letteralmente ampia ma richiedere, nella sua applicazione concreta, una lettura sistematica, funzionale e proporzionata.

Ed è proprio qui che si apre lo spazio interpretativo più rilevante: capire se l’art. 15 imponga davvero a ogni struttura odontoiatrica lo stesso modello di CVS, oppure se richieda un presidio organizzativo modulabile in base alla reale gestione del rischio e del sinistro.

Il ruolo già svolto dal sistema assicurativo

Per comprendere davvero il significato operativo del Comitato Valutazione Sinistri è necessario osservare anche come, nella pratica, vengono oggi gestiti i sinistri nelle strutture sanitarie integralmente assicurate.

Ed è proprio qui che emerge uno degli aspetti più trascurati nel dibattito sul CVS.

Nella maggior parte delle strutture odontoiatriche private il rischio clinico non viene trattenuto direttamente dalla struttura, ma trasferito alla compagnia assicurativa attraverso una polizza di responsabilità civile.

Questo elemento non è secondario, perché modifica profondamente:

• chi gestisce il sinistro;
• chi svolge l’istruttoria;
• chi effettua la valutazione medico-legale;
• chi conduce la trattativa liquidativa;
• e soprattutto chi sopporta economicamente il rischio.

Nelle polizze assicurative tradizionali, infatti, la gestione del sinistro è normalmente affidata all’assicuratore.

La compagnia:

• riceve la denuncia;
• apre l’istruttoria;
• incarica i propri consulenti;
• effettua le valutazioni medico-legali;
• nomina i loss adjuster;
• gestisce la trattativa risarcitoria;
• e decide, nei limiti della copertura, se e come procedere alla liquidazione.

In questi casi, il ruolo concreto della struttura sanitaria può risultare molto limitato, soprattutto quando:

• non esistono franchigie rilevanti;
• non vi sono sistemi di SIR;
• non è prevista auto-ritenzione del rischio;
• e il massimale di polizza copre integralmente il danno.

È quindi evidente che il significato pratico del Comitato Valutazione Sinistri cambia radicalmente a seconda del modello assicurativo adottato.

Franchigia, SIR e auto-ritenzione: differenze fondamentali

Uno degli aspetti più importanti – e spesso meno compresi – riguarda la differenza tra:

• franchigia;
• SIR (Self Insurance Retention);
• autoassicurazione.

Si tratta di concetti molto diversi tra loro, che il D.M. 232/2023 distingue espressamente.

Nel caso della franchigia, la gestione del sinistro resta normalmente in capo all’assicuratore, mentre la struttura sostiene soltanto una quota economica finale del danno.

La SIR, invece, comporta qualcosa di molto diverso: la struttura non soltanto sopporta economicamente una parte del rischio, ma gestisce direttamente anche istruttoria, valutazione e liquidazione del sinistro entro determinate soglie.

Ancora più evidente è il caso dell’autoassicurazione o auto-ritenzione totale del rischio, dove la struttura assume integralmente il ruolo normalmente svolto dalla compagnia assicurativa.

È proprio in queste ipotesi che il Comitato Valutazione Sinistri assume una funzione pienamente centrale e strutturale.

Quando invece il rischio è integralmente trasferito all’assicuratore, molte delle attività teoricamente attribuibili al CVS risultano già incorporate nel sistema assicurativo stesso.

Un elemento spesso ignorato nel dibattito

Questo aspetto è particolarmente importante perché nel dibattito attuale il tema del Comitato Valutazione Sinistri viene spesso affrontato come se tutte le strutture sanitarie gestissero il rischio nello stesso modo.

Ma non è così.

Una grande struttura ospedaliera in auto-ritenzione del rischio, una clinica con SIR milionarie e un piccolo studio odontoiatrico integralmente assicurato operano attraverso modelli completamente differenti.

Pretendere che tutte queste realtà adottino un identico modello di CVS rischia quindi di produrre una applicazione formalmente uniforme ma sostanzialmente sproporzionata.

Ed è proprio questa differenza strutturale tra gestione diretta del rischio e trasferimento assicurativo del rischio a rappresentare uno degli argomenti più importanti a favore di una lettura proporzionata del D.M. 232/2023.

In altre parole: più la struttura partecipa direttamente alla gestione economica e liquidativa del sinistro, più diventa necessario un Comitato Valutazione Sinistri strutturato; più invece il rischio è trasferito all’assicuratore, più il CVS tende ad assumere una funzione residuale, coordinativa o prudenziale.

Ed è proprio partendo da questa distinzione che si sviluppano le principali argomentazioni contrarie alla lettura più rigida dell’art. 15.

Gli argomenti contrari: perché il CVS non può essere letto in modo rigido e uniforme

Una volta esaminati gli argomenti a favore della tesi più rigorosa, è possibile comprendere perché una parte importante della dottrina e del mondo professionale ritenga che il Comitato Valutazione Sinistri non possa essere interpretato in modo uniforme e indistinto per tutte le strutture sanitarie.

Il primo elemento riguarda il contesto sistematico del decreto.

Come già osservato, l’art. 15 è inserito nel Titolo III del D.M. 232/2023, dedicato alle “misure analoghe”, cioè ai sistemi di auto-ritenzione del rischio e autoassicurazione. Non si tratta semplicemente di una collocazione formale: il titolo in cui una norma è inserita aiuta a comprendere quale problema il legislatore intendesse realmente disciplinare.

E il problema affrontato dal Titolo III sembra essere soprattutto quello della gestione del rischio da parte delle strutture che trattengono direttamente quote economiche del sinistro.

Questa impostazione trova conferma anche nella struttura stessa dell’art. 15.

La norma è rubricata “Rapporti tra assicuratore e struttura nella gestione del sinistro” e il comma 1 disciplina espressamente i casi in cui una quota del rischio sia gestita attraverso auto-ritenzione o franchigia, imponendo protocolli di coordinamento tra compagnia assicurativa e struttura sanitaria.

In questo contesto, il CVS appare come uno strumento funzionale alla gestione condivisa del sinistro nei casi in cui:

• la struttura partecipi direttamente al rischio;
• vi siano quote di danno a carico della struttura;
• occorra coordinare attività istruttorie e liquidative;
• siano necessari criteri condivisi di valutazione del danno.

Ed è proprio questo il punto centrale.

Più la struttura gestisce direttamente il rischio, più diventa logico richiedere un Comitato Valutazione Sinistri strutturato e operativo.

Al contrario, quando il rischio è integralmente trasferito all’assicuratore e la gestione del sinistro viene svolta dalla compagnia, la funzione concreta del CVS tende inevitabilmente a ridursi.

Il significato della parola “apposito”

Vi è poi un ulteriore elemento lessicale che merita attenzione.

L’art. 15 non parla genericamente di “Comitato Valutazione Sinistri”, ma di un “apposito” CVS, demandando inoltre alla struttura la definizione di ruolo e funzioni mediante regolamento o atto organizzativo.

Questa formulazione sembra difficilmente compatibile con l’idea di un modello unico e rigidamente predeterminato per tutte le strutture sanitarie.

Al contrario, il legislatore pare lasciare spazio a forme organizzative differenti, calibrate:

• sulla dimensione della struttura;
• sul modello assicurativo adottato;
• sulla presenza o meno di SIR;
• sulla concreta partecipazione alla gestione del sinistro.

Da questo punto di vista, appare particolarmente significativa anche la possibilità espressamente prevista dal decreto di costituire un Comitato Valutazione Sinistri “proprio o in convenzione”.

La previsione del CVS convenzionato sembra infatti difficilmente conciliabile con l’idea di un organismo interno complesso, permanente e identico per tutte le realtà sanitarie.

CVS e funzione valutazione sinistri non sono necessariamente la stessa cosa

Un ulteriore equivoco nasce spesso dalla sovrapposizione tra il CVS dell’art. 15 e la “funzione valutazione sinistri” disciplinata dall’art. 16.

Quest’ultima prevede competenze tecnico-specialistiche molto strutturate:

• medico-legali;
• giuridiche;
• liquidative;
• attuariali;
• di risk management.

Ma lo stesso Consiglio di Stato, nel parere reso sul decreto, collega queste competenze soprattutto alle strutture che operano in regime di auto-ritenzione del rischio.

Questo rafforza l’idea che il legislatore abbia voluto distinguere:

• da un lato un presidio organizzativo di gestione del sinistro;
• dall’altro una funzione tecnico-specialistica destinata alle realtà che assumono direttamente il rischio economico.

È proprio questa distinzione a consentire una lettura più proporzionata del Comitato Valutazione Sinistri nel settore odontoiatrico.

Una lettura coerente con la realtà odontoiatrica

La maggior parte degli studi odontoiatrici italiani non opera infatti attraverso modelli di autoassicurazione complessa, né gestisce direttamente grandi masse liquidative.

Nella pratica, il rischio viene quasi sempre trasferito alla compagnia assicurativa, che svolge direttamente le attività istruttorie, medico-legali e liquidative.

In questo scenario, una interpretazione del CVS che imponga indistintamente strutture organizzative rigide, permanenti e altamente specialistiche rischierebbe di risultare:

• sproporzionata;
• economicamente gravosa;
• organizzativamente irrealistica;
• e probabilmente non coerente con la reale funzione perseguita dal decreto.

Ciò non significa negare l’importanza della gestione del rischio o della corretta valutazione dei sinistri.

Significa piuttosto riconoscere che il Comitato Valutazione Sinistri può assumere configurazioni molto diverse a seconda della concreta esposizione al rischio della struttura sanitaria, potendo essere:

• semplificato;
• convenzionato;
• centralizzato;
• attivabile al bisogno;
• oppure pienamente strutturato nei casi di auto-ritenzione del rischio.

Ed è proprio questa prospettiva che trova ulteriore conferma nel parere pro veritate elaborato dall’avvocato Maurizio Hazan. (Leggi il parere integrale dell’avv. Hazan qui Parere pro veritate avv. Hazan su Comitato Valutazione Sinistri).

Il parere Hazan e la lettura fondata sulla “titolarità economica del rischio”

Nel dibattito sviluppatosi attorno al Comitato Valutazione Sinistri, uno dei contributi interpretativi più articolati è rappresentato dal parere pro veritate redatto dall’avvocato Maurizio Hazan per Rete Dentista Manager.

Il parere affronta direttamente il nodo centrale della questione: capire se le strutture odontoiatriche integralmente assicurate debbano necessariamente dotarsi di un CVS strutturato secondo i modelli tipici delle realtà sanitarie che gestiscono direttamente il rischio.

La risposta proposta dal parere non è radicale né semplicistica.

Non viene infatti negata l’importanza della gestione del rischio clinico, né viene sostenuta una totale irrilevanza del Comitato Valutazione Sinistri. Al contrario, il documento propone una lettura sistematica e funzionale del D.M. 232/2023, fondata soprattutto sulla concreta “titolarità economica del rischio”.

Secondo questa impostazione, il vero elemento discriminante non è la semplice esistenza di una struttura sanitaria, ma il modo in cui il rischio viene effettivamente gestito.

Il parere distingue quindi diverse situazioni operative.

Quando il rischio è integralmente trasferito all’assicuratore

Nelle ipotesi in cui:

• la struttura sia integralmente assicurata;
• non siano presenti sistemi di SIR;
• non vi siano quote significative di auto-ritenzione;
• la gestione del sinistro sia svolta dalla compagnia;

il ruolo del Comitato Valutazione Sinistri tende inevitabilmente a ridursi.

In queste situazioni:

• l’istruttoria viene normalmente condotta dall’assicuratore;
• la valutazione medico-legale è affidata ai consulenti della compagnia;
• la trattativa risarcitoria viene gestita dal sistema assicurativo;
• la decisione liquidativa non appartiene realmente alla struttura sanitaria.

Secondo il parere Hazan, in un contesto di questo tipo il CVS può assumere una funzione prevalentemente residuale, prudenziale o di coordinamento, senza richiedere necessariamente una struttura organizzativa complessa e permanente.

Quando invece il CVS diventa realmente centrale

La situazione cambia radicalmente quando la struttura sanitaria:

• trattiene direttamente quote di rischio;
• opera con SIR rilevanti;
• oppure adotta sistemi di autoassicurazione totale o parziale.

In queste ipotesi, la struttura:

• partecipa economicamente al sinistro;
• assume decisioni liquidative;
• gestisce direttamente l’istruttoria;
• deve effettuare valutazioni medico-legali e giuridiche;
• ed è chiamata a organizzare concretamente il governo del rischio risarcitorio.

È proprio qui che il Comitato Valutazione Sinistri assume la sua funzione pienamente strutturale.

La lettura proposta dal parere appare quindi fortemente coerente con:

• il diritto assicurativo;
• la struttura del D.M. 232/2023;
• il ruolo operativo delle compagnie;
• e la concreta realtà organizzativa della maggior parte degli studi odontoiatrici italiani.

Il tema della proporzionalità organizzativa

Uno degli aspetti più interessanti del parere riguarda il richiamo implicito al principio di proporzionalità organizzativa.

Il documento evidenzia infatti come sarebbe difficilmente sostenibile imporre a strutture odontoiatriche di piccole dimensioni modelli organizzativi pensati per realtà ospedaliere o grandi gruppi sanitari.

Ed è proprio qui che assume particolare rilievo la previsione normativa secondo cui il Comitato Valutazione Sinistri può essere costituito:

• “proprio”;
  oppure
• “in convenzione”.

Secondo il parere Hazan, questa apertura normativa consente di immaginare modelli organizzativi:

• centralizzati;
• condivisi;
• convenzionati;
• proporzionati;
• e sostenibili anche per strutture di ridotte dimensioni.

Non si tratta quindi di negare il tema del CVS, ma di interpretarlo in modo coerente con:

• la reale gestione del rischio;
• il concreto funzionamento delle polizze sanitarie;
• e l’effettiva capacità organizzativa delle strutture odontoiatriche.

Un elemento importante: il parere non esclude il CVS

È importante sottolineare un ultimo aspetto.

Il parere Hazan non afferma mai che il Comitato Valutazione Sinistri sia certamente inutile o definitivamente escluso per le strutture assicurate.

La linea proposta è molto più prudente e tecnicamente difendibile.

Il documento sostiene piuttosto che:

• l’obbligo non possa essere interpretato in modo rigido e uniforme;
• il significato operativo del CVS cambi a seconda del modello di gestione del rischio;
• e che, nelle strutture integralmente assicurate, il Comitato Valutazione Sinistri possa essere configurato in modo semplificato, residuale o convenzionato.

Questa lettura equilibrata – lontana sia dal negazionismo sia dall’allarmismo – a rappresentare oggi una delle interpretazioni più solide e ragionevoli del D.M. 232/2023 applicato al settore odontoiatrico.

Una possibile chiave interpretativa: il CVS “in convenzione” e il ruolo del sistema assicurativo

Tra le diverse questioni aperte dal D.M. 232/2023, una delle più interessanti riguarda il possibile significato concreto del Comitato Valutazione Sinistri nelle strutture integralmente assicurate e prive di sistemi di auto-ritenzione del rischio.

È proprio in questo ambito che potrebbe aprirsi uno spazio interpretativo destinato probabilmente ad assumere crescente rilievo nei prossimi mesi, anche alla luce delle richieste di chiarimento e dei quesiti già sottoposti agli organismi competenti.

La questione nasce da un dato molto concreto. Nelle strutture che non operano in autoassicurazione, in SIR o in autoritenzione parziale del rischio, la gestione tecnica del sinistro viene normalmente svolta quasi integralmente dalla compagnia assicurativa.

In questi casi, infatti, il sistema assicurativo dispone già di strutture di valutazione sinistri, medico-legali, periti, loss adjuster, organismi liquidativi e procedure di risk governance. Si tratta, di fatto, di strutture tecnico-valutative che svolgono molte delle attività normalmente associate a un CVS.

Da qui nasce una possibile linea interpretativa.

L’art. 15 del D.M. 232/2023 prevede espressamente che il Comitato Valutazione Sinistri possa essere “proprio” oppure “in convenzione”. La norma, tuttavia, non specifica le caratteristiche minime del CVS, non impone che sia interno, non richiede una autonoma struttura permanente, non chiarisce il grado di indipendenza rispetto all’assicuratore e non descrive concretamente il modello organizzativo richiesto.

In questo contesto, potrebbe risultare ragionevole sostenere che, nelle strutture integralmente assicurate, il CVS della struttura possa coincidere funzionalmente – almeno in parte – con gli organismi tecnico-valutativi già operanti presso la compagnia assicurativa o presso soggetti convenzionati incaricati della gestione del sinistro.

Non nel senso di una totale “scomparsa” del Comitato Valutazione Sinistri, ma piuttosto nel senso di una diversa configurazione delle sue funzioni.

In questa prospettiva, nelle strutture integralmente assicurate e prive di sistemi di autoritenzione del rischio, il CVS previsto dall’art. 15 potrebbe essere considerato funzionalmente soddisfatto attraverso gli organismi tecnico-valutativi già operanti nell’ambito della compagnia assicurativa o dei soggetti da essa incaricati nella gestione del sinistro, senza la necessità di duplicare strutture organizzative autonome all’interno della singola struttura sanitaria.

Una lettura di questo tipo potrebbe risultare coerente con la struttura del decreto, con il principio di proporzionalità organizzativa, con la distinzione tra rischio trattenuto e rischio trasferito e con il concreto funzionamento del mercato assicurativo sanitario.

Soprattutto, consentirebbe di evitare il rischio di imporre indistintamente a tutte le strutture odontoiatriche modelli organizzativi pensati per realtà che operano invece attraverso autoassicurazione, SIR o gestione diretta del rischio.

Naturalmente, si tratta oggi di una ipotesi interpretativa e non di una posizione ufficialmente consolidata.

Ed è proprio questo uno dei punti più interessanti.

Il fatto che siano stati avviati quesiti interpretativi, che siano in corso richieste di chiarimento e che stiano emergendo letture differenti del D.M. 232/2023 dimostra che il tema del Comitato Valutazione Sinistri è tutt’altro che definitivamente chiuso.

Proprio per questo motivo, le future prese di posizione ministeriali, regolatorie o interpretative potrebbero assumere un’importanza decisiva nel chiarire quale debba essere il reale contenuto del CVS, quali strutture siano concretamente obbligate e soprattutto quale grado di autonomia organizzativa debba essere richiesto nelle strutture integralmente assicurate.

È quindi probabile che il dibattito sul CVS sia destinato a evolversi ulteriormente nei prossimi mesi, anche alla luce delle concrete difficoltà applicative che il settore odontoiatrico sta già evidenziando.

La proposta di Rete Dentista Manager

Se vi è un elemento che emerge con chiarezza dall’intero dibattito sul Comitato Valutazione Sinistri, è la difficoltà per il singolo studio odontoiatrico di affrontare autonomamente adempimenti organizzativi sempre più tecnici e complessi.

Anche accogliendo una lettura prudente e proporzionata del D.M. 232/2023, resta infatti evidente che:

• il tema della gestione del rischio esiste;
• il tema della corretta valutazione dei sinistri esiste;
• e una minima organizzazione documentale e procedurale sarà sempre più richiesta alle strutture sanitarie.

Il vero problema è capire come rendere tutto questo concretamente sostenibile.

Pretendere che ogni studio odontoiatrico, anche di dimensioni ridotte, costruisca autonomamente:

• regolamenti;
• procedure;
• modelli organizzativi;
• coordinamento medico-legale;
• gestione tecnico-assicurativa;
• e strutture di valutazione sinistri;

rischia di generare un sistema burocraticamente pesante, economicamente oneroso e scarsamente efficiente.

Ed è proprio da questa consapevolezza che nasce la proposta sviluppata da Rete Dentista Manager.

Un modello centralizzato e convenzionato

Il D.M. 232/2023 prevede espressamente che il Comitato Valutazione Sinistri possa essere costituito in forma propria, oppure “in convenzione”.

Questa previsione apre la strada a modelli organizzativi condivisi, capaci di superare le difficoltà del singolo studio attraverso il supporto di una struttura centrale in grado di coordinare:

• gli aspetti regolamentari;
• la documentazione organizzativa;
• il rapporto con i consulenti;
• il supporto medico-legale;
• il raccordo con il sistema assicurativo;
• e l’eventuale attivazione del CVS nei casi realmente necessari.

L’obiettivo non è creare nuovi livelli burocratici, ma costruire un sistema proporzionato, sostenibile, tecnicamente qualificato e coerente con la concreta realtà odontoiatrica italiana.

Dal modello individuale al modello di rete

La logica sottostante è molto semplice.

Molti degli adempimenti oggi richiesti dalla normativa sanitaria e assicurativa stanno diventando sempre più difficili da sostenere individualmente, soprattutto per studi di piccole e medie dimensioni.

Al contrario, un modello di rete consente di:

• centralizzare competenze altamente specialistiche;
• ridurre i costi organizzativi;
• uniformare procedure e documentazione;
• migliorare il coordinamento con le compagnie assicurative;
• e garantire maggiore continuità operativa agli associati.

In questa prospettiva, il Comitato Valutazione Sinistri non viene negato né svuotato di significato, ma reinterpretato in chiave moderna e sostenibile, evitando che si trasformi in un adempimento puramente formale o in una struttura sproporzionata rispetto alla reale dimensione dello studio odontoiatrico.

Un approccio coerente con il decreto

La soluzione convenzionata proposta da Rete Dentista Manager appare inoltre coerente con:

• la lettera dell’art. 15;
• il principio di proporzionalità organizzativa;
• la differenza tra gestione diretta del rischio e trasferimento assicurativo;
• e la concreta funzione del CVS nelle strutture integralmente assicurate.

Più che moltiplicare strutture interne spesso prive di reale utilità operativa, il modello di rete consente infatti di concentrare competenze e strumenti organizzativi in un soggetto forte, capace di:

• assistere gli associati;
• coordinare gli adempimenti;
• dialogare con il sistema assicurativo;
• e intervenire nei casi in cui emerga una reale necessità di valutazione tecnica del sinistro.

È una soluzione che non elimina i problemi interpretativi del D.M. 232/2023, ma consente di affrontarli in modo pragmatico, sostenibile e giuridicamente difendibile.

Conclusioni sul Comitato Valutazione Sinistri (CVS)

A distanza di mesi dall’entrata in vigore del D.M. 232/2023, il tema del Comitato Valutazione Sinistri continua a generare dubbi interpretativi, preoccupazioni operative e letture spesso molto differenti tra loro.

Da un lato esiste una interpretazione rigorosa dell’art. 15, fondata soprattutto sul dato letterale della norma e sul riferimento espresso anche alle strutture “con copertura assicurativa”. Dall’altro emergono però numerosi elementi sistematici, funzionali e interpretativi che rendono difficile sostenere, almeno allo stato attuale, una applicazione uniforme e indistinta del CVS a qualunque realtà odontoiatrica.

Gli stessi atti preparatori del decreto dimostrano come alcune ambiguità fossero già state rilevate nella fase di formazione del regolamento. Il Consiglio di Stato aveva infatti evidenziato la necessità di chiarire meglio la reale natura dell’obbligo relativo al Comitato Valutazione Sinistri, confermando indirettamente che il tema non può essere affrontato con automatismi interpretativi.

A ciò si aggiunge un dato concreto spesso trascurato: nelle strutture integralmente assicurate gran parte delle attività di gestione, istruttoria e valutazione del sinistro risultano già svolte dal sistema assicurativo stesso.

È proprio questa differenza tra:

• gestione diretta del rischio;
• SIR;
• franchigia;
• autoassicurazione;
• e copertura assicurativa integrale;

a modificare profondamente il significato operativo del CVS.

Più la struttura partecipa direttamente al rischio economico e alla gestione liquidativa del sinistro, più appare logico e necessario un Comitato Valutazione Sinistri strutturato e specialistico. Più invece il rischio viene trasferito all’assicuratore, più il CVS tende ad assumere una funzione residuale, coordinativa, prudenziale o convenzionata.

Per questo motivo, allo stato attuale, appare difficile sostenere che il D.M. 232/2023 imponga necessariamente a ogni studio odontoiatrico un modello organizzativo unico, rigido e sovradimensionato rispetto alla concreta realtà operativa della struttura.

Ciò non significa ignorare il tema della sicurezza delle cure o della gestione del rischio clinico. Al contrario.

La vera sfida sarà probabilmente quella di costruire modelli organizzativi:

• seri;
• sostenibili;
• proporzionati;
• e coerenti con il reale livello di rischio assunto dalla struttura sanitaria.

In questa prospettiva, le soluzioni convenzionate e centralizzate proposte da realtà organizzate come Rete Dentista Manager rappresentano un possibile punto di equilibrio tra esigenze normative, sostenibilità economica, efficienza organizzativa e concreta operatività degli studi odontoiatrici.

Resta naturalmente auspicabile un futuro intervento chiarificatore del legislatore, del Ministero o degli organismi competenti, capace di definire con maggiore precisione:

• l’effettiva portata dell’obbligo;
• le caratteristiche minime del Comitato Valutazione Sinistri;
• e i criteri di proporzionalità applicabili alle diverse realtà sanitarie.

Nel frattempo, la scelta più ragionevole sembra essere quella di evitare sia approcci negazionisti sia interpretazioni allarmistiche, adottando invece una linea prudente, documentata e coerente con:

• il testo della norma;
• il sistema complessivo del decreto;
• il funzionamento reale del mercato assicurativo;
• e la concreta organizzazione della maggior parte delle strutture odontoiatriche italiane.