Per il Dentista di qualità il tempo (che scorre) è denaro (che spende)

In un post precedente abbiamo spiegato cosa sono i costi fissi e quanto incidono nel posizionamento economico e di qualità di una prestazione odontoiatrica. Nel dialogo immaginario tra due colleghi abbiamo visto come l’incidenza dei costi fissi su una prestazione elementare come l’ablazione del tartaro può abbattere drasticamente il guadagno sulla prestazione dagli iniziali 85€ pagati dal paziente a soli 4.5 € finali, una volta che tutti i costi siano stati pagati.

Il dott. Rosso non era pienamente consapevole di questa situazione e per tanti anni aveva continuato a pensare che l’ablazione del tartaro, essendo una prestazione con ridotti costi di materiali di consumo e nessun costo di laboratorio, godesse di margini di guadagno molto più alti.

Il dott. Rosso, rientrando in studio, ha riflettuto molto sul costo fisso orario della propria attività. Ha pensato agli altri suoi amici professionisti, come l’architetto o il giornalista, oppure a suo fratello che fa l’avvocato e gestisce i clienti con un cellulare, un fax, un pc portatile ed una stampante. Suo fratello avvocato riceve i clienti in uno studio di rappresentanza di gran lusso affittato ad ore in centro a Milano con annessa funzione di segreteria e reception. Il suo vero ufficio è il tribunale, il suo luogo di lavoro reale è la scrivania di casa sua, dove scrive gli atti e studia le pratiche. In assenza di cliente nessun costo: dipendenti, sicurezza, manutenzioni, arredi, strumentazione, niente di niente. In assenza di clienti per lui il tempo scorre senza portare costi: non c’è un apparato tecnologico-strumentale né una complessa macchina organizzativa sempre pronta al bisogno del cliente. A parità di incassi suo fratello ha dei margini di profitto enormemente più alti perché contabilizza soltanto le ore “produttive” mentre quelle “non produttive” hanno un costo quasi nullo.

Rosso capisce piano piano che ogni ora produttiva dello studio non solo deve pagare i propri costi di produzione ma anche i costi di “non produzione” delle ore trascorse senza che un paziente sia seduto sulla poltrona. Quindi quei miseri 4,5 € che nominalmente avanzano come guadagno da una prestazione di igiene devono essere impiegati prima nella copertura delle eventuali perdite delle ore non produttive e poi forse entreranno nella sua effettiva disponibilità. Decide di chiamare il suo amico dott. Verde e farsi spiegare come si governa una situazione così complicata.

Al telefono la voce di Rosso è concitata e Verde lo ascolta con una certa sorpresa.

Rosso: “Ciao amico, scusami se ti sto addosso, ma da qualche giorno non riesco a darmi pace e mi faccio mille domande.”

Verde: “Non preoccuparti è normale: si tratta di consapevolezza. Adesso sei nella situazione ideale: cominci a capire che molte cose le stavi ignorando, sei sulla strada per comprenderle e puoi decidere. Hai due possibilità: continuare ad ignorare ciò che ora sai e vivere nell’incertezza di prima, oppure andare avanti sulla strada che hai intrapreso, faticare un po’ e diventare un piccolo manager del tuo studio. Non è detto che la seconda strada ti porti necessariamente al successo economico ma quanto meno sarai tu a determinare le tue sorti. Nel primo caso al contrario sei in balia degli eventi e sarà la fortuna a decidere per te.”

Rosso: “beh, diciamo che non sono ancora sicuro che tu mi abbia fatto un favore. Forse prima ero meno preoccupato”.

Verde: “Ora sei preoccupato per ciò che sai, prima lo eri per ciò che non sapevi. Io preferisco di gran lunga la prima situazione della seconda, ma sono scelte personali. Avremo tempo di riparlarne se e quando attiverai un Controllo di Gestione completo nel tuo studio. A quel punto avrai uno sguardo completamente diverso sulle cose e comincerai a sentirti padrone del tuo destino anziché piegarti al capriccio dei venti. Ma dimmi perché mi hai chiamato? In cosa posso aiutarti?”

Rosso: “Le considerazioni sono queste. Se il costo orario di una delle mie poltrone è di 40 € circa, questo significa che una giornata di otto ore mi costa circa 320 € anche se non lavoro. Intendo dire che, avendo io tre poltrone in studio, se ne utilizzo soltanto due ed una la tengo solo per le urgenze o di appoggio, le due poltrone che lavorano non devono solo coprire il costo proprio ma anche i 320 € della poltrona che “non lavora” prima di produrre un guadagno. È giusto il ragionamento?”

Verde: “Giustissimo!”

Rosso: “Questo vuol dire anche che se in una data ora tutte e tre le poltrone non lavorano io sostengo un costo di circa 120 €, e che se un dato giorno lo studio è totalmente chiuso il mio costo è di 120×8=960 € circa?”

Verde: “Esatto. Questo significa che se lunedì prossimo decidi di fare vacanza con i tuoi figli in montagna e chiudi lo studio, nella pratica devi considerare che la vacanza ti costa molto più cara di quello che credi perché devi aggiungere i 960€ euro dei costi fissi (oltre al mancato guadagno). Come dicevamo la volta scorsa, i costi fissi sono il tuo peccato originale e te lo porti dietro per tutta la vita professionale”.

Rosso: “analogamente all’esempio di prima significa anche che Martedì, quando torno in studio dopo il lunedì di vacanza, non parto con il debito di 960 € di quel giorno, ma con un debito doppio da “riassorbire”: i 960 € del lunedì che non ho lavorato e i 960 € del Martedì che sta cominciando, per un totale di 1920 €”.

Verde: “certamente. A questo punto potrai verificare facilmente (se mi permetti di semplificare il discorso) che la tua prestazione di ablazione del tartaro, che in condizioni normali ti produceva un guadagno di 4,5 €, sarà in perdita, almeno fintantoché le prestazioni del Martedì non siano riuscite a riassorbire anche i costi fissi del Lunedì in cui chiudi lo studio. Se tu facessi solo ablazioni del tartaro ne dovresti eseguire più di 200 nella sola giornata di Martedì per cancellare il debito che hai creato nella giornata di chiusura precedente. Per fortuna esegui molte altre prestazioni che hanno margini di guadagno migliori, altrimenti non recupereresti più. Pensa quali conseguenze economiche comporterebbe per il tuo studio se il Lunedì che vai a sciare ti procuri una distorsione al ginocchio che ti costringa a portare il gesso per tre settimane. Per cancellare il debito dei costi fissi accumulato in un periodo così lungo ti ci vorrebbero mesi di lavoro … senza ulteriori imprevisti …”.

Rosso: “Quindi se ad Agosto chiudo lo studio per le ferie e lo stesso faccio a Natale non c’è alcuna speranza di guadagnare qualcosa in tutto il corso dell’anno? Non riuscirò mai a cancellare il debito dei costi fissi?”

Verde: “No, questa volta stai sbagliando. Devi considerare che se agisci in un contesto controllato il calcolo del costo orario della poltrona lo hai già fatto stabilendo in anticipo i tempi di chiusura dello studio. Potresti anche inserire un margine di sicurezza per eventuali imprevisti, malattie, congressi, fermi tecnici, ecc. La determinazione numerica dell’ammontare del costo fisso viene fatta ogni anno in quella fase anticipata del Controllo di Gestione cui ti accennavo la volta scorsa. Si tratta solo di attenersi al programma previsto per non “sballare” tutti i conti: per questo motivo si parla sempre di pianificazione e controllo. Pianificare non serve a nulla se poi non controlli il mantenimento nel tempo del programma stabilito. Così come non serve a nulla controllare se poi non provvedi con i correttivi necessari ogni volta che ti accorgi che non stai rispettando i piani”.

Rosso: “nel caso specifico cosa faresti?”

Verde: “beh, dal punto di vista puramente numerico, la chiusura imprevista e straordinaria di un giorno dello studio, o di una settimana, non ha nessun’altra soluzione che l’apertura straordinaria di un giorno o di una settimana. Infatti, per quanto tu possa recuperare il debito del giorno imprevisto di chiusura e quindi riportare in utile il risultato economico delle prestazioni, non riuscirai mai a recuperare il guadagno complessivo di quella settimana, mese o anno di riferimento. Voglio dire che potrai faticosamente riportare in positivo il bilancio delle tue prestazioni, nei termini e con la fatica che abbiamo detto prima, ma complessivamente il guadagno finale sarà sempre inferiore a quello previsto. Vale la regola: se non si modificano le agende, un’ora di lavoro persa (o un giorno) non sarà mai più recuperata.”

Rosso: “Ho capito, però tu parti sempre dal presupposto che sia colpa mia se salto un’ora di lavoro o chiudo per un giorno. Ma nella maggior parte dei casi le ore di lavoro saltano perché i pazienti non si presentano all’appuntamento oppure perché non ho abbastanza pazienti per saturare tutte le ore di apertura dell’agenda. In questi casi non poso farci niente”.

Verde: “Stai sbagliando e di grosso anche. In tutti i casi è sempre colpa tua, anche se i due esempi che hai portato hanno lo stesso esito finale ma partendo da cause completamente diverse. Quando i pazienti non si presentano agli appuntamenti puoi considerarlo un evento fisiologico entro un certo limite. In modo molto semplicistico possiamo dire che un drop out del 5% può anche essere considerato normale e difficile da correggere. Sotto il livello soglia tu avrai compensato opportunamente questo dato lavorando sulle tariffe e sul calcolo dei costi fissi, quindi l’evento non rappresenta un problema economico. Sopra questo valore soglia, invece, è molto probabile che l’organizzazione interna dello studio sia difettosa o lacunosa, oppure che vi siano carenze di comunicazione tra lo studio ed i pazienti. In questo caso entri nella logica che dicevamo prima sul recupero del debito dalle altre prestazioni: in altre parole la poltrona vuota, per drop out o per altri motivi, cannibalizza il guadagno delle prestazioni eseguite. Per evita che ciò accada dovrai intervenire a livello organizzativo”.

Rosso: “Per esempio?”

Verde: “Per prima cosa devi intervenire sulla formazione del personale di studio, che molto spesso nasconde delle inefficienze nella gestione dell’agenda. La copertura del drop out mediante ricorso alle liste di attesa o l’ottimizzazione degli altri appuntamenti già programmati è un metodo che richiede formazione, intelligenza ed iniziativa da parte del personale di studio. Poi si deve agire sulla comunicazione al paziente stressando l’importanza di rispettare gli appuntamenti: potresti ad esempio introdurre un sistema automatico di reminder via sms o via e.mail al paziente. Sono infine efficaci i comportamenti sanzionatori e/o dissuasivi nei confronti dei pazienti recidivi, come per esempio la richiesta formale del pagamento per l’appuntamento saltato (indipendentemente dal fatto che poi tu effettivamente lo pretendi), oppure, al contrario, i comportamenti premianti nei confronti dei pazienti che rispettino gli appuntamenti regolarmente. Per esempio la concessione di uno sconto pattuito potrebbe essere riconosciuta solo alla fine del ciclo di cura in funzione della collaborazione da parte del paziente (pensa al caso dell’ortodonzia …). Certamente il meccanismo più efficiente è rappresentato dal pagamento anticipato della prestazione, che oltre ai benefici del cash flow positivo, ti garantisce molto dai drop out. Ma queste sono solo le prime cose che mi vengono in mente, si potrebbe parlare per ore di questo argomento…”.

Rosso: “In sostanza mi stai dicendo che se introduco il controllo di gestione nel mio studio, tutti gli eventi di cui abbiamo parlato sono già previsti in anticipo e con un ampio margine di errore, in modo tale che il sistema studio sia blindato sul piano strutturale, organizzativo ed economico-finanziario allo scopo di massimizzare il profitto e minimizzare il rischio”.

Verde: “Non avrei saputo dirlo meglio. Aggiungo solo che tutto ciò avviene per livelli di qualità e di discrezionalità operativa che ciascuno di noi legittimamente desidera. Il controllo di gestione sconta una brutta fama solo perché è spesso associato ad una gestione manageriale non medica delle imprese sanitare. Ma questo avviene solo perché medici e odontoiatri non sono in grado di farlo di attuarla da soli e, solitamente, la delegano a manager che non hanno gli stessi imperativi etici che abbiamo noi.”

Rosso: “Adesso capisco perché hai chiamato questo blog Dentista Manager. Quali altri trucchi hai imparato da questi manager della sanità?”

Verde: “Ho imparato tantissime cose. Una di queste è largamente diffusa in tutte le aziende, grandi o piccole che siano. Si chiama Break Even. Te ne ho accennato qualche giorno fa, ti ricordi?”

Rosso: “Si mi ricordo l’espressione, l’avevo già sentita. Di cosa si tratta?”

Verde: “E’ molto semplice. La volta scorsa ti ho parlato dei costi fissi come del peccato originale che tutti noi dentisti (titolari di studio) dobbiamo scontare nella nostra vita professionale. Per praticità supponiamo che il nostro peccato originale ammonti ad una certa cifra X, diversa per ciascuno di noi. Questa cifra X viene calcolata su base annua nella modalità cui ti accennavo la volta scorsa e che ti spiegherò meglio al mio corso. Supponiamo che questo sia il tuo primo anno di attività, che sia il primo giorno di gennaio e che tu conosca il valore di X ovvero il debito cui dovrai far fronte nel corso dell’anno indipendentemente dal fatto che vedrai pazienti oppure no. Ebbene esiste un calcolo matematico in grado di dirti quante prestazioni devi eseguire nel corso dell’anno che sta per iniziare affinchè tu possa estinguere il tuo peccato originale dei costi fissi unitamente ai costi variabili che si generano dalla esecuzione delle prestazioni stesse (laboratorio, materiali, ecc). Questo calcolo matematico è espresso in una formula molto semplice e che chiunque di noi può utilizzare senza alcuna difficoltà, a condizione di conoscere i valori che devono essere inseriti.”

Rosso: “Grandioso. Quindi io potrei sapere già in anticipo quante prestazioni devo fare per coprire tutti i miei debiti e se mi studio un pochino l’agenda posso anche stimare, con una certa approssimazione, in quale periodo dell’anno ciò avviene”.

Verde: “esattamente. L’ideale è che tu il primo di gennaio di ogni anno abbia già calcolato quante prestazioni ti servono per andare a Break Even (a pareggio) e quanto tempo ci metterai ad eseguirle. Potresti scoprire che riesci a raggiungere il pareggio nel mese di maggio. Questo significherebbe che le prestazioni eseguite da Giugno a Dicembre hanno un margine di guadagno enorme perché avrai già pagato tutto il tuo debito di costi fissi di quell’anno. In realtà possiamo dire una cosa più drastica: fino a maggio lavori per pagare i tuoi debiti e da giugno in avanti comincia a guadagnare qualcosa per te. Naturalmente se vai a break Even nel mese di ottobre, significa che hai solo due mesi per guadagnare qualcosa perché poi l’anno finisce ed il giochino ricomincia daccapo. Mi capisci?”

Rosso: “Ti capisco benissimo. Non oso immaginare cosa succede se raggiungi il break even solo a dicembre …”

Verde: “No caro amico, il vero dramma è se il break even lo raggiungi dopo il termine dell’anno. Prova a pensare di andare a pareggio per l’anno 2013 solo nel mese di maro del 2014. Significa che nel 2014 hai solo 9 mesi di tempo per (ri)andare a break even e lo stesso debito dell’anno precedente che ti aveva richiesto 15 mesi. Se continui a sforare di tre mesi ogni anno, nel giro di pochi esercizi ti ritroverai sepolto sotto una valanga di debiti montanti, anno dopo anno. Se non hai un controllo di gestione interno non solo non capisci cosa sta succedendo, ma non ti accorgi neppure che sta succedendo quando saresti ancora in tempo per intervenire e correggere.”

Rosso: “Devi darmi subito questa formula del Break Even, non posso aspettare di venire al tuo corso”.

Verde: “Guarda che la formula la trovi ovunque, non c’è bisogno che sia io a dartela. La trovi anche su Wikipedia. È la logica che devi imparare: è un cambio di mentalità. Poi devi almeno imparare a conoscere un elemento importante della formula di cui noi abbiamo mai parlato.”

Rosso: “Dai, dai … di cosa si tratta. Fai sempre il misterioso”.

Verde: “Si tratta del margine di contribuzione”.

Rosso: “Questo nome non l’ho mai sentito …”

Verde: “Adesso è tardi per parlare di questo. Ti faccio solo una domanda, per stuzzicare un poco la tua curiosità: ti sei mai chiesto qual è il limite più basso di tariffa cui puoi fare una prestazione? Supponiamo che tu voglia avere dei prezzi bassi per una certa prestazione, per esempio una devitalizzazione oppure un impianto. Qual è la tariffa minima cui puoi eseguire una devitalizzazione o un impianto e che risulti ancora per te conveniente dal punto di vista economico?”

Rosso: “Beh, francamente la risposta mi sembra piuttosto semplice, dopo tutto quello che ci siamo detti. Però sospetto che mi stai giocando un tranello anche questa volta. Quindi ci rifletterò sopra e poi ti risponderò alla prima occasione. Intanto grazie per i tuoi consigli.”

Verde: “Hai ragione: rifletti bene prima di rispondere. A presto”.