Il Ciclo di Deming spiegato al dentista comune

Il Ciclo di Deming è uno strumento semplice e per questo geniale, perchè in grado di mettere ordine mentale e materiale nella gestione e nel controllo di gestione di uno studio dentistico. Esso impone una concatenazione logica dei processi e delle attività che produce risultati tangibili in un arco di tempo relativamente breve. Definisce le dinamiche produttive corrette, identifica le priorità e, soprattutto, inchioda il dentista alle proprie responsabilità, senza consentirgli il facile ricorso agli alibi ed al vittimismo.

ciclo di deming

Lo stato di salute di uno studio dentistico medio è molto più trascurato di quello dei pazienti che lo frequentano: questo dipende in gran parte dal fatto che i dentisti non conoscono il Ciclo di Deming ed il suo potenziale.

Le cause sono anche altre. Storicamente non c’è mai stato troppo bisogno di monitorare lo stato di salute dell’attività odontoiatrica, perché il dentista è sempre stato un soggetto ricco. Di conseguenza non è mai stata coltivata la cultura del Controllo di Gestione che è, appunto, lo strumento con il quale questo monitoraggio viene effettuato.

In altri settori produttivi la contrazione della ricchezza è arrivata molto prima e, più o meno, per le stesse ragioni per le quali è arrivata da noi: ipercompetizione, super specializzazione, crisi economica, aumento dei costi fissi, globalizzazione, ecc.

Per questo, se pur con qualche decennio di ritardo, anche i dentisti hanno capito che ogni mattina devono affiancare la microeconomia alla clinica se vogliono sopravvivere.

Ma di cosa si tratta? Cosa si intende con l’espressione Controllo di Gestione? Come si esegue questa attività? Che benefici è in grado di portare al dentista comune? Con quali strumenti si può effettuare?

Daremo una risposta a queste domande nel corso di questo articolo che (lo dichiaro in anticipo) è dedicato ai colleghi, dentisti comuni, e non agli esperti della materia o, ancor meno, ai consulenti.

Il Controllo di Gestione è come la professione medica

Se è la prima volta che ti accosti a questo argomento ti rivelo subito una considerazione sorprendente: i più grandi esperti di Controllo di Gestione sono i medici, semplicemente perché lo fanno da sempre, senza saperlo. Chi opera la professione medica o odontoiatrica, infatti, conosce da sempre i presupposti metodologici sui quali si basa il Controllo di Gestione.

Gli economisti hanno definito questa dinamica attraverso il noto Ciclo di Deming che si articola in quattro fasi universalmente descritte come: plan, do, check, act. Poiché si tratta di un ciclo, non vi sono un vero e proprio inizio e una vera e propria fine, ma le fasi si susseguono tra di loro continuamente, mantenendo l’ordine e la sequenza ideali citati, in un circuito nel quale alla fase act, solo idealmente l’ultima del ciclo, segue sempre inesorabilmente la prima fase plan.

Cosa rappresenta il Ciclo di Deming è davvero una banalità e se mi consenti di semplificare (e di ricorrere a qualche metafora appropriata) vedrai che è alla portata di qualunque dentista, indipendentemente dalle dimensioni dello studio che possiede.

Pratica clinica e Ciclo di Deming

Gli studi dentistici di successo (economico) sono quelli che producono volumi di fatturato e, soprattutto, margini di profitto soddisfacenti per chi li gestisce. Se il loro successo dipenda dal fatto che hanno già applicato i principi del Controllo di Gestione oppure derivi da modelli gestionali involontari, inconsapevoli, formalmente non organizzati ma efficaci nella pratica è questione poco rilevante. Potrebbero anche essere soltanto il caso o la fortuna ad aver determinato il loro successo. In tutti i casi, gli studi di successo sono quelli che potremmo chiamare sani o, meglio, economicamente sani.

Non è di questi studi che parliamo qui e non è ai loro titolari che mi rivolgo, ma a tutti gli altri.

Per analogia potremmo dunque definire economicamente malati, o più brevemente malati, gli studi che non producono marginalità economiche soddisfacenti per le aspettative dei loro titolari. La malattia di cui sono affetti questi studi può essere più o meno grave e può presentare un corteo sintomatologico più o meno complesso ed eterogeneo. Anche le cause che portano allo stato conclamato di malattia (eziopatogenesi) possono essere diverse: singole o multiple, consecutive o simultanee, manifeste o nascoste, curabili o incurabili, remote o recenti.

Il parallelo tra Clinica e Controllo di Gestione, come vedi, sta prendendo corpo. Ma siamo appena all’inizio. Mano a mano che ci inoltriamo nel tema noterai che useremo indifferentemente i termini che abbiamo imparato sui libri della facoltà: semeiotica, eziologia, diagnosi, terapia, ecc.

I micro economisti e i medici, sono arrivati nel tempo alle stesse conclusioni pur in domini del sapere molto diversi tra loro ed in tempi differenti, determinate semplicemente dalla necessità. Per esempio, un buon medico è quello che comprende la malattia da cui è affetto il paziente e riesce a curarla. Ma il medico migliore è quello che riesce a prevenire l’insorgenza della malattia allo scopo di mantenere lo stato di salute del paziente nel tempo più lungo possibile. Questo è il medico (manager) che monitora costantemente lo stato di salute del proprio paziente (impresa) in modo da rilevare precocemente segni potenziali di malattia (performance) e ne scongiura l’insorgenza conclamata (crisi).

Ebbene gli strumenti ed il metodo con il quale sia il dentista che il manager operano sull’oggetto delle proprie cure, sono sostanzialmente gli stessi. Al punto tale che continueremo ad utilizzare la metafora della clinica per spiegare come si articola il Ciclo di Deming.

Questo tema sarà trattato al prossimo Corso Dentista Manager

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La prevenzione nel Ciclo di Deming

In biologia, la prevenzione vera inizia prima del concepimento. Le madri sospendono il fumo di sigaretta ed assumono acido folico per scongiurare la comparsa di difetti di chiusura del tubo neurale, e lo fanno prima ancora che l’ovulo sia fecondato e poi durante il corso della gravidanza. Anche l’assunzione di farmaci o l’esposizione a radiazioni ionizzanti viene seriamente controllata.

Ben prima del concepimento, anche la scelta del partner ha una forte componente finalizzata alla generazione di una prole potenzialmente sana e prospera. Milioni di anni di evoluzione ci spingono a scelte parentali che sono banalmente finalizzate al benessere (fisico, morale e materiale) dei nascituri, anche quando operiamo tali scelte in modo inconsapevole.

Dopo la nascita ci sono i primi test e i primi screening, che proseguiranno per tutta la vita (almeno nelle società più evolute) in un continuo bilanciamento tra costi e benefici che massimizza i vantaggi e minimizza i rischi o i costi (biologici ed economici) di tale attività.

Nella gestione di una impresa, come lo studio dentistico, è la stessa cosa. La salute economica di uno studio è spesso determinata in modo critico dal contesto nel quale lo si apre e dal modo in cui lo si fa (per esempio dalle persone con cui lo si costituisce o dal layout giuridico che viene adottato: studio semplice, srl odontoiatrica, stp, ecc.). Per questo molte delle malattie croniche di uno studio dentistico non sono risolvibili: perché congenite o perinatali.

Gli economisti, all’interno del ciclo di Deming, hanno definito la prevenzione come Fase Plan. E’ nella Fase Plan che si deve immaginare la creatura alla quale si darà vita e si dovranno cercare o realizzare le condizioni biologiche ed ambientali affinché questa creatura possa nascere sana e prosperare in salute, più a lungo che è possibile.

Anche dopo la sua nascita (o costituzione) devono essere previste ed attuate tutte le misure affinché lo stato di salute sia mantenuto e la crescita e lo sviluppo (nel suo insieme e nelle singole parti) sia armonioso, robusto e funzionale al contesto nel quale l’individuo (o lo studio) si deve esprimere.

Le dimensioni dello studio, le persone che ci lavorano, le prestazioni che vengono eseguite, il posizionamento nel mercato, il livello qualitativo delle prestazioni, il tariffario di riferimento, la forma societaria da utilizzare, i consulenti tecnici di cui si avvale, le apparecchiature di cui dispone, il numero e la tipologia di concorrenti che deve affrontale, la posizione geografica e molte altre variabili sono spesso causa di malattie incurabili o difficili da debellare. Esse avrebbero dovuto essere studiate in via anticipata nella fase Plan ed essere inserite in un programma di pianificazione strategica.

Se questo non è stato fatto o, più semplicemente, la strategia è sbagliata, molto spesso non c’è rimedio. Uno studio male pianificato può essere per il manager una malattia incurabile come il cancro lo è per un medico. Facciamo alcuni esempi comuni.

Non si può pensare che aumentando i pazienti si possa salvare uno studio che ha processi di gestione economica inefficienti (non serve produrre se non si incassa), così come nessuna medicina guarirà dalla trisomia 18 (almeno fino ad oggi).

Ma è altrettanto inutile avere efficienti protocolli di incasso quando il tariffario applicato produce solo perdite. Più si produce e si incassa, più l’indebitamento cresce.

Non serve a nulla fare ingenti investimenti strumentali se l’insuccesso dello studio deriva dalla scarsa qualità delle cure erogate: è inutile e talora addirittura antieconomico. Analogamente il paziente enfisematoso avrebbe dovuto sospendere il fumo di sigaretta molto prima di iniziare una terapia con broncodilatatori e il paziente con la poliomielite avrebbe dovuto essere vaccinato molto tempo fa.

In tutti questi casi bisognava solo pensarci prima e la cura di oggi non solo può risultare tardiva, ma proprio errata.

Bene, la prima fase del Controllo di Gestione, o fase Plan del Ciclo di Deming, credo che ora possa essere sufficientemente chiara. Passiamo alla successiva.

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La fase operativa nel Ciclo di Deming

Il manager identifica l’Operatività vera e propria dell’impresa con la Fase Do del Ciclo di Deming.

E’ la fase in cui le prestazioni vengono eseguite, le fatture vengono emesse e i pagamenti vengono riscossi. In questa fase anche tutte le attività di back office vengono eseguite: manutenzioni, investimenti, magazzino, formazione, archivio, ecc.

Nella nostra metafora è la vita normale di una persona, costituita da lavoro, famiglia, sport, abitudini alimentari e voluttuarie e, si spera, molto altro ancora.

Quello che conta, nel Controllo di Gestione, è che la vita dell’impresa (studio) si svolga nell’ambito delle attività e delle strategie che sono state pianificate. In altre parole si tratta di mettere in pratica i piani che sono stati fatti e seguire la linea che è stata progettata.

Anche nella vita reale facciamo la stessa cosa: abbiamo un insieme di valori personali, una serie di leggi che ci impone la collettività, i nostri obiettivi ed una molteplicità di tattiche libere che ci aiutano a raggiungerli.

Diciamo che, tanto nella vita reale quanto in quella professionale, percorriamo la strada che ci siano costruiti. O, perlomeno, tentiamo faticosamente di farlo, dal momento che forze esterne ed interne agiscono continuamente su di noi per spostarci dal sentiero tracciato. Il risultato comune è un percorso segnato da sbandamenti continui più o meno evidenti rispetto alla linea originale i cui risultati possono anche essere vantaggiosi (raramente e casualmente), ma più spesso rendono il raggiungimento degli obiettivi più difficile e lento.

Qui non abbiamo molto altro da dire, se non che la Fase Do è purtroppo l’unica dimensione nella quale i dentisti si muovono in modo consapevole. La Fase Do corrisponde all’hic et nunc della professione quotidiana. Schiere di dentisti insoddisfatti guardano al presente piangendo la loro triste sorte e non si accorgono che quel presente, fatto di indebitamento, di burocrazia, di marginalità ridicole, non è altro che parte di un ciclo (quello di Deming appunto) del quale ignorano l’esistenza e che è al tempo stesso causa e soluzione, eziologia e terapia dei loro problemi.

Il Ciclo di Deming e il Controllo di Gestione potrebbero spalancare a questi colleghi uno sguardo diverso da ora e adesso, regalando una visione più organica della professione all’interno della quale si può pianificare, agire e reagire. Basta che ci sia la volontà di farlo!

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Il monitoraggio delle funzioni vitali nel Ciclo di Deming

Dopo aver pianificato quanto andava realizzato e nel corso della fase operativa, costantemente, si opera il monitoraggio delle attività attraverso strumenti di misurazione opportunamente personalizzati.

Il parallelo con la Clinica è sempre evidente. Tutti gli individui sono abituati a misurare la temperatura corporea se si sentono deboli. Molto spesso, un sintomo aspecifico come la stanchezza, può dipendere da una anemia più o meno transitoria e più o meno grave, saranno degli esami specifici a fare la differenza. Un dolore al petto può dipendere da una crisi coronarica, ma anche da un ulcera gastrica, da un tumore mediastinico o da un banale stato di ansia. Per rimanere nel nostro campo: il dolore ad un dente può essere causato dalla carie, dal parodonto, o da un semplice precontatto.

Lo stesso accade nella gestione dello studio. Una flessione del fatturato potrebbe essere il segno effimero di eventi esterni che si risolvono da soli, come anche il primo allarme di una crisi che si sta avvicinando. Segni e sintomi economici su cui avviare accertamenti più o meno invasivi ce ne possono essere tantissimi, a seconda del grado di accuratezza con il quale i nostri sistemi di rilevazione agiscono e della sensibilità con la quale li vogliamo esaminare: numero di nuovi pazienti, numero di abbandoni, numero di contenziosi, numero di rifacimenti, turnover del personale e dei collaboratori, volumi di cash flow, volumi di insoluti, grado di saturazione delle agende, obsolescenza delle attrezzature, numero di drop out, oscillazione dei costi fissi, posizionamento del break even point, ecc.

Potremmo enumerare decine o forse centinaia di parametri vitali che monitorano lo stato di salute del nostro studio: semplici da capire e codificati in modo standardizzato in tutto il mondo, singolarmente o variamente combinati tra di loro, essi sono suggestivi o francamente patognomonici di una specifica malattia.

Serve solo un minimo di formazione, tempismo e, soprattutto, la volontà di farlo.

La Fase Check nella gestione dello Studio è come una visita periodica nella gestione clinica del paziente: si nutre di raccolte anamnestiche, ripetuti esami obiettivi, esami strumentali di primo e di secondo livello e di un follow up permanente. Quando è il caso, il processo culmina in una diagnosi specifica che è l’espressione massima di competenza sia del dentista che del manager.

Se la diagnosi non è tardiva, la Fase Check esita nell’ultimo stadio del ciclo di Deming, che affronteremo ora.

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La fase di cura nel Controllo di Gestione

Posta una diagnosi corretta e tempestiva, al Medico o al Manager non rimane che valutare la prognosi del soggetto malato (persona o impresa che sia) e, nel caso, approntare la terapia più corretta.

La terapia, nel Ciclo di Deming, è stata definita Fase Act.

In questo quarto tempo del Controllo di Gestione si opera la cosiddetta analisi degli scostamenti e si prendono le opportune decisioni perché una situazione clinica (o economica) deviante rispetto ai piani possa rientrare nella normalità.

La terapia può essere condotta su due fronti contemporaneamente:

  1. Il primo fronte è quello della rimozione delle cause che hanno generato la malattia e dell’adozione di provvedimenti atti a ridurne la sintomatologia. Tutti noi al paziente parodontopatico proponiamo la terapia causale ed eventualmente la sostituzione degli elementi persi con degli impianti. Anche nel management si rispetta questa propedeuticità: prima si curano i fondamentali economici (margine di contribuzione, ebit, costo orario, break even point, tariffario), quindi possiamo fare marketing, solo dopo possiamo cominciare a sfruttare la leva finanziaria.
  2. Il secondo fronte è quello che impegna nella revisione sistematica dei concetti di normalità ed eventualmente costringe a rivedere la programmazione strategia o si suoi obiettivi. Il principio di base è che se gli obiettivi (per esempio volumi di fatturato) sono irraggiungibili non è colpa dello studio (cui si chiedono performance straordinarie in luogo di quelle fisiologiche). In alcuni casi tale revisione potrebbe costringere a prendere coscienza che gli obiettivi sono irraggiungibili perché lo studio è affetto da malattia congenita e la pianificazione strategica è irrimediabilmente sbagliata. Ecco che il ciclo ricomincia daccapo.
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L’importanza dell’informatica e della automazione dei processi

Una delle preoccupazioni più frequenti del dentista che contemporaneamente deve vestire i panni del manager è rappresentata dal rischio di burn out.

In cuor proprio, ogni collega è consapevole del fatto che il Controllo di Gestione sia indispensabile per la sopravvivenza stessa dello studio, ma spesso è una attività che viene respinta con la paura che il carico di lavoro sia esagerato (anche perché si addiziona a quello clinico abituale).

In realtà i sistemi gestionali e l’informatica in genere ci vengono in aiuto, semplificando in modo incredibile le operazioni quotidiane in tutte le fasi del ciclo di Deming.

Alcuni software gestionali, in particolare, sono dotati di sistemi di monitoraggio costantemente attivi che misurano i parametri vitali dello studio in tempo reale. I dati di questi parametri vengono convogliati all’interno di file e grafici per andare a costituire dei veri e propri report di consultazione. L’insieme dei report, personalizzabili dall’utente, rappresenta quello che amiamo definire come Cruscotto Direzionale.

In questo modo, l’intero processo del Controllo di Gestione si riduce ad un piccolo investimento culturale iniziale del Dentista sui temi economici ed alla formazione del personale di studio sull’importanza del data entry.

Sistemi di rilevazione automatica dei segnali di allarme possono intervenire ogni qual volta uno o più parametri vitali dello studio escono dal range di normalità, esattamente come accade al paziente in terapia intensiva con una anomalia del tracciato elettrocardiografico.

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Autore: Gabriele Vassura

Medico Chirurgo, Odontoiatra, Specialista in Ortopedia e Traumatologia, Specialista in Ortognatodonzia. Socio Fondatore, Amministratore Unico e Direttore Sanitario di Dental Care srl. Managing Partner di Studio Associato Vassura. Owner del Blog www.dentistamanager.it

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