Il primato dell’Economia sulla Finanza e quello del Dentista sul Manager

Mi sono accorto di avere una insanabile diffidenza verso la finanza ed i suoi strumenti, almeno quanto sono naturalmente incline ad apprezzare la natura economica della professione e dello studio odontoiatrico in particolare. Forse perchè nella mia doppia anima di Dentista Manager la prima declinazione prevale nettamente sulla seconda. Ho provato a descrivere questo concetto in un articolo che è rivolto ai colleghi, ma con la manifesta speranza che siano gli economisti veri a leggerlo.

economia studio dentisticoUn dentista di campagna non dovrebbe permettersi di affrontare un tema come quello della contrapposizione tra Economia e Finanza, ma sento che non posso sottrarmi.

Dopo la pubblicazione di alcuni articoli su temi economici (in particolare Cerec Economics e Microscope Economics) ho ricevuto apprezzamenti e critiche in eguale misura. Queste ultime sono state piuttosto salutari, non solo perchè critiche costruttive, ma soprattutto perchè mi hanno costretto a riflettere su alcuni temi che negli articoli ho completamente trascurato.

Questo mi dà l’occasione per addentrarmi in un tema nuovo, quello della contrapposizione tra economia e finanza e conseguentemente della contrapposizione tra dentista e manager, ovvero le due anime che questo blog incarna fin dalla sua nascita.

Lo farò partendo da un processo classico di controllo di gestione tipico dello studio dentistico. Sotto un profilo strettamente extraclinico, uno studio è una attività di impresa vera con un proprio ciclo produttivo. Tale ciclo produttivo ha delle caratteristiche peculiari che lo differenziano da tutti gli altri ma può essere facilmente descritto con alcune inevitabili semplificazioni. Proviamo a farlo insieme.

Il ciclo produttivo di uno studio dentistico

La produzione di uno studio dentistico inizia quando il primo paziente varca la soglia d’ingresso per eseguire una prestazione e poi effettivamente la esegue. Solo in quel momento i flussi economici in uscita (costi effettivamente già sostenuti) cominciano ad essere compensati da flussi economici in entrata (il corrispettivo tariffario che il paziente effettivamente paga).

In questo contesto di economia pura si realizza un provvisorio bilancio di cassa (cash flow) che solitamente è negativo all’inizio e poi, in un tempo più o meno lungo, tende ad equilibrarsi portandosi verso lo zero. La speranza del dentista è che dopo un altro periodo di tempo più o meno lungo, il cash flow tenda ad assumere un segno positivo. Quando il cash flow sarà positivo significherà, banalmente, che il volume dei flussi in entrata avrà superato quello dei flussi in uscita. Lo stato di salute economica dello studio sarà più o meno solido a seconda del valore che assume il cash flow positivo in un dato momento, a parità di prestazioni eseguite.

Le cose però non sono così semplici … e qui arriva l’ammonimento dell’economista vero. Cerco di comprendere l’ammonimento mentre lo esemplifico.

Se io colgo delle more selvatiche e poi le vendo ai passanti realizzo un ciclo economico puro (o quasi). Se invece colgo una mela da un albero che ho dovuto piantare e fare crescere un anno prima, nel momento in cui colgo la mela per venderla, ho realizzato un ciclo economico impuro perchè ho dovuto finanziare la mia attività un anno prima di dare avvio al ciclo produttivo. Diciamo per semplificare che ho dovuto ricorrere a denaro che non proviene direttamente dalla mia attività per consentire all’attività stessa di poter partire.

Il ricorso a denaro “esterno” esemplifica chiaramente la differenza tra economia e finanza anche all’interno di uno studio dentistico. E’ molto frequente che un dentista sia costretto a ricorrere alla finanza per avviare l’economia, soprattutto in fase di start up. Ma questo succede anche nelle fasi più mature di uno studio dentistico, per esempio nei casi in cui si vogliano fare investimenti tecnologici o strutturali per ammodernare lo studio, ingrandirlo e renderlo più competitivo: scanner, tac, cad cam, laser, microscopio, etc.

E siamo arrivati al punto in questione: perchè le mie analisi sono puramente economiche se quasi sempre la finanza ha un ruolo importante in queste situazioni?

Odontoiatria e professione tra economia e finanza

In un mondo ideale qualunque imprenditore preferirebbe condurre la propria attività produttiva secondo un modello economico puro. In questo modello i flussi di denaro in entrata (per noi quello che i pazienti pagano) sono sufficienti a coprire tutti i flussi di denaro in uscita (costi fissi e costi variabili). Non solo, ogni imprenditore ed ogni dentista vorrebbe anche che il cash inflow fosse superiore al cash outflow: in tal modo si realizzerebbe anche un avanzo positivo di cassa che andrebbe a rappresentare il Guadagno, ovvero il premio economico che ci gratifica sul piano imprenditoriale e ci compensa del nostro lavoro.

Uno studio dentistico economicamente sano si distingue proprio per questa caratteristica: non ha bisogno di ricorrere a finanziamenti esterni per poter sopravvivere e quindi realizza quella condizione che si chiama autofinanziamento. Le due grandi differenze tra uno studio che si autofinanzia ed uno che è costretto a ricorrere ai finanziamenti esterni sono queste:

  1. sui finanziamenti esterni si paga un tasso di interesse  reale a terzi che incide negativamente sulla cassa e tende ad autoalimentare l’ulteriore ricorso ad altri finanziamenti in una spirale economico-finanziaria negativa (mentre nell’autofinanziamento l’interesse è solo figurativo).
  2. quando si ricorre a finanziamenti esterni la sequenza dei flussi di cassa si inverte: prima si contraggono debiti certi da pagare e poi si generano incassi incerti.

Per queste due ragioni fondamentalmente gli studi dentistici che ricorrono ai finanziamenti esterni come strategia operativa di base sono molto più a rischio degli altri. Detto che nelle fasi di start up professionale il ricorso a finanziamenti è quasi inevitabile, bisognerebbe ricordarsi che:

il primo obiettivo di uno studio sarebbe quello di raggiungere condizioni di economicità interne tali da rendere NON necessario il ricorso a finanziamenti esterni per lo svolgimento delle proprie attività ordinarie e straordinarie.

In tutti i casi focalizziamoci sempre su un punto: il ricorso a strumenti finanziari, per un professionista sanitario, potrebbe rendersi necessario e perciò inevitabile. In questa luce la leva finanziaria non è altro che un catalizzatore di impresa: una impresa che poi deve perseguire e raggiungere le condizioni di autosufficienza economica sopra descritte.

Il controllo di gestione in un sistema economico puro

Quando uno studio è economicamente autosufficiente il controllo di gestione è molto più semplice, perchè sarà articolato esclusivamente sui fattori di produzione.

Un esempio tipico è quello in cui si misurano periodicamente gli scostamenti tra livelli successivi dell’attività produttiva.

Posto 100 il valore di incasso che soddisfa le condizioni di autosufficienza economica sopra descritte (e che rappresentano dunque il nostro obiettivo di produzione), chiunque potrà seguire facilmente l’economia del proprio studio con un banalissimo diagramma di flusso come quello che segue:

controllo economico e produzione

Questo tipo di controllo periodico è necessario perchè un errore può essere commesso in una qualsiasi fase della produzione. Ogni passaggio di fase può infatti comportare una perdita economica tale da rendere l’obiettivo irraggiungibile. E’ quasi inevitabile infatti che per ottenere il nostro obiettivo di 100 il valore economico dei preventivi effettuati debba essere ben superiore a 100. Registrando infatti scarti negativi tra preventivi effettuati e quelli accettati, tra quelli accettati e le prestazioni realmente eseguite e tra queste ultime ed i corrispettivi economici richiesti in pagamento, è molto facile realizzare volumi di cassa in entrata inferiori a quelli previsti.

Il contenimento di questi scostamenti negativi tra una fase produttiva e l’altra può essere realizzato mediante strumenti organizzativi interni adeguati, ma l’azzeramento è impossibile perchè in gran parte intervengono anche processi decisionali del paziente che non dipendono (solo) da noi.

In una applicazione tipica del Ciclo di Deming potrebbe anche rendersi necessario ricalibrare l’obiettivo di partenza sulla base di risultati finali di produzione insoddisfacenti e quindi a cascata rivedere tutto l’impianto di business che aveva indicato come obiettivo primario di produzione il valore originale (100).

Ripeto: questo è un modo sano di interpretare il business ed ora mi permetto di aggiungere una ulteriore specifica:

Questo è il modo sano di condurre un business in ambito sanitario e quindi l’impresa di uno studio dentistico.

Quando la finanza prevale sulla economia

Ci sono due situazioni, molto diverse tra loro, in cui però la finanza prevale sulla economia.

La prima, come ampiamente detto, si verifica quando l’economia di base dell’impresa non è sana e dunque il ricorso alla finanza è inevitabile, nella speranza che non tenda ad auto perpetuarsi in una spirale negativa di progressivo indebitamento.

La seconda è quella in cui la strategia di business è deliberatamente di natura finanziaria già in partenza. In questo caso l’interesse preminente dell’imprenditore non è rivolto tanto all’oggetto di produzione quanto piuttosto alle opportunità economiche che tale oggetto può offrire. L’oggetto anzi rappresenta solamente il pretesto con cui si innesca il ciclo economico-finanziario. Questa pratica è perfettamente lecita, legittima e spesso anche molto remunerativa ed ha un nome preciso: speculazione. E’ la pratica attuata dall’imprenditoria pura in sanità. Il fatto che quella imprenditoria non si occupi di carpenteria metallica è puramente casuale.

Provo a fare degli esempi concreti dal mondo reale dell’odontoiatria per capirci meglio.

Se affronto il tema Cerec Economics da una prospettiva professionale e cioè come dentista, la mia decisione di acquistare un cad cam deriva prima da ragioni cliniche e solo dopo ricerco nei ragionamenti economici un sostegno  numerico del mio progetto. In questo caso: prima avrò deciso che un sistema a controllo numerico è più preciso di uno analogico, prima avrò deciso che una sola seduta clinica è migliore per il paziente rispetto alle 3 o 4 sedute tradizionali, prima avrò verificato che la qualità degli output sarà almeno paragonabile a quella del laboratorio tradizionale, e solo dopo cercherò di capire se l’operazione si chiuderà in attivo o con una perdita, cercherò di stimare l’entità di entrambe e, se possibile, anche i tempi dell’eventuale ROI.

Ancora. Se affronto il tema Microscope Economics il mio primo interesse è la qualità della prestazione che erogo al paziente. La decisione se dotarmi di questo strumento è prima clinica che economico-finanziaria. E questo caso in particolare esprime molto bene il concetto delle prospettive e delle priorità diverse tra un dentista ed un manager.  Per chiarire bene questa apparente contrapposizione tra etica e profitto avevo appositamente creato l’espressione piramide deontologica (mutuandola dalla ben più nota piramide dell’evidenza scientifica), cui rimando per completezza.

Ora provo a sintetizzare il concetto polarizzando i possibili atteggiamenti in tre tipologie:

  1. atteggiamento del professionista puro: valuta le scelte solo su base clinica e quindi elabora strategie solo ed esclusivamente in funzione del beneficio che può portare al paziente. Questo atteggiamento è deontologicamente impeccabile ma sconta una ingenuità imprenditoriale di fondo: se la strategia è perdente nel lungo periodo non potrò più erogare prestazioni di qualità ai miei pazienti perchè sarò fallito.
  2. atteggiamento del manager puro: valuta le scelte solo su base economico-finanziaria e quindi elabora strategie solo ed esclusivamente in funzione del profitto. Questo atteggiamento è deontologicamente corretto e giuridicamente doveroso, ma rischia di tradire la natura sostanziale del prodotto venduto e contravvenire alle sue logiche vincenti nel lungo periodo (l’erogazione di prestazioni di qualità).
  3. atteggiamento del professionista-manager: valuta le scelte prima su base clinica e deontologica e poi verifica se le strategie elaborate sono economicamente sostenibili o se richiedono l’intervento di una leva finanziaria. Questo atteggiamento è deontologicamente corretto e strategicamente vincente perchè contempera le legittime aspettative del paziente e le necessità di gestione dello studio-impresa.

Economia, finanza e speculazione

Credo di aver esaustivamente chiarito quali sono le ragioni che inducono un dentista (o un medico in generale) ad effettuare degli investimenti. Quindi è chiaro perchè un dentista decida di acquistare uno scanner o di adottare una certa procedura piuttosto che un altra. Il calcolo economico è solo un rafforzativo di una decisione assunta per altri motivi.

A questo punto devo affrontare la critica dell’economista vero o del manager puro: perchè nei tuoi articoli su Cerec Economics o Microscope Economics, non hai mai affrontato il tema finanziario? Perchè non parli di Ritorno dell’investimento? Perchè non introduci i concetti di Costo Opportunità o di Attualizzazione dei flussi di cassa (Van)?

Ebbene, dopo averci pensato tanto, ora so perchè. Le ragioni sono due e sono entrambe figlie del concetto espresso sopra.

L’economista o il manager puro è abituato a valutare l’opportunità di un investimento attraverso il suo ROI e confrontando tale investimento con uno analogo. Egli sceglierà tra i due quello che comporta un rischio inferiore oppure un rendimento finanziario migliore.

Il dentista no: l’unica cosa che per lui è importante è sapere che quell’investimento produrrà un innalzamento del suo livello professionale e che non lo porterà al fallimento. Dopodiché ne sosterrà i costi anche se dovesse risultare economicamente svantaggioso o comportare delle perdite.

E siamo al secondo punto. L’unico periodo rilevante per il dentista è quello iniziale in cui il costo dell’investimento non è ancora stato completamente ammortizzato, ovvero il periodo che l’economista (o manager puro) chiamerebbe fase di impianto.

Il mio amico P.P. Mastinu mi rimprovera testualmente questo:

Dal punto di vista finanziario, infatti, l’investimento risulterà conveniente solo se il TIR è più alto del costo-opportunità del capitale, e cioè di quel rendimento che potrei ottenere investendo lo stesso denaro in un investimento finanziario con rischio paragonabile a quello dell’investimento in valutazione.

Questo è il nodo di tutta la faccenda: questa affermazione è valida per un economista o per un manager puro (come lui), ma non vale per un medico (come me). Per un medico non esisteranno mai valutazioni finanziarie idonee a giustificare un investimento:

Per un medico ogni investimento deve essere prima clinicamente rilevante per il paziente e poi solo e semplicemente economicamente sostenibile.

Il fattore tempo ha rilevanza diversa per il Dentista e per il Manager:

  • Il manager puro si domanderà su quali investimenti allocare le proprie risorse economiche in funzione del tempo che ciascuno di essi ci metterà a farlo rientrare dei costi.
  • Il dentista manager non mette in competizione due investimenti tra loro, vuole solo sapere quanto ci metterà a rientrare dell’investimento fatto.
  • Il dentista puro investe e basta nell’interesse del suo paziente (poi al massimo incrocia le dita e spera).

Credo che la posizione intermedia sia quella più equilibrata, deontologicamente corretta in ambito sanitario e meno rischiosa. Il dentista (manager o non manager), in poche parole, non specula.

Economia al Master Dentista Manager

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Ti aspetto.

 

 

 

 

Autore: Gabriele Vassura

Medico Chirurgo, Odontoiatra, Specialista in Ortopedia e Traumatologia, Specialista in Ortognatodonzia. Socio Fondatore, Amministratore Unico e Direttore Sanitario di Dental Care srl. Managing Partner di Studio Associato Vassura. Owner del Blog www.dentistamanager.it

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